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Dysfonction hépatique précoce au cours du choc septique et mortalité - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.034 
N. Nesseler 1, 2, , Y. Launey 1, 2, C. Aninat 2, J. White 3, Y. Mallédant 1, 2, P. Seguin 1, 2
1 Pôle Anesthésie-SAMU-Urgences-Réanimation (ASUR) 
2 Inserm U991, CHU Pontchaillou, Rennes, France 
3 Duke Clinical Research Institute, Duke University Medical Centre, Durham, North Carolina, États-unis 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

L’incidence et l’impact sur le devenir de la dysfonction hépatique septique reste peu étudiés en raison de la faiblesse des outils diagnostiques et de définitions hétérogènes. Pourtant, le foie apparaît comme un acteur majeur dans la réponse de l’hôte à l’agression et les données de la littérature suggèrent une fréquence importante de la dysfonction hépatique septique et une forte association avec la mortalité. Afin de clarifier cette question, nous nous proposons d’étudier la fréquence et l’impact de la dysfonction hépatique septique précoce à partir de la cohorte de patients en choc septique issue de l’essai randomisé multicentrique PROWESS-SHOCK [1].

Matériel et méthodes

Tous les patients randomisés dans l’étude PROWESS-SHOCK étaient inclus. La dysfonction hépatique précoce était définie par un score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) hépatique>0 dans les 24h qui précédaient la perfusion de la drotrecogin alpha ou du placebo. Les caractéristiques des patients et la mortalité à j28, j90 et j180 étaient comparées selon qu’ils présentaient une défaillance hépatique précoce ou non (Chi2, test de Fisher et modèle de Cox).

Résultats

Mille cinq cent soixante-cinq patients ont été étudiés, dont 522 (33,4 %) présentaient une dysfonction hépatique précoce. La bilirubinémie moyenne était de 38,5±46,44 vs 8,8±6,3μmol/L (<0,001). La proportion de patients avec un antécédent de maladie chronique du foie (5,4 vs 2,5 %, p=0,006) ou présentant les critères d’hypoperfusion hépatique dans les 36h précédant l’inclusion (39,8 vs 5,1 % p<0,001) était significativement plus importante dans ce groupe. Le score APACHE II moyen était significativement plus élevé (26,2±8,57 vs 25±7,89 p=0,021). Le nombre de défaillances d’organe (SOFA) était significativement plus élevé (p<0,001). Les scores SOFA rénal et hématologique étaient significativement plus élevés (p=0,002 et <0,001 respectivement) et la proportion de patients bénéficiant d’une épuration extra-rénale à l’inclusion était plus importante (16,9 vs 12,3 %, p=0,009). Une infection intra-abdominale (37,7 % vs 27,3 %, p<0,001) ou une bactériémie isolée (23,4 vs 15,6 %, p<0,01) était le plus fréquemment à l’origine du sepsis. À l’inverse, une origine respiratoire était significativement moins fréquente (38,9 vs 51,7 %, p<0,001). De plus, la proportion de malades chirurgicaux était plus importante (40,8 vs 33,8 %, p=0,007). La dysfonction hépatique précoce n’avait cependant pas d’impact sur la mortalité à j28, j90 et j180 (hazard-ratio [95 %IC]=1,108 [0,899–1,365], 1,107 [0,899–1,365], 1,078 [0,899–1,365] respectivement).

Discussion

Malgré les différences observées entre les patients présentant ou non une dysfonction hépatique précoce au cours du choc septique, nous n’avons pas observé de surmortalité. Cependant, la dysfonction hépatique septique ayant été décrite comme un événement de survenue retardée au cours du sepsis, il sera intéressant d’observer l’impact sur la mortalité de son apparition tardive et/ou de son aggravation au cours de la maladie.

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