Parmi les erreurs médicales commises au bloc opératoire, les erreurs de coté, d’organe ou de patient sont les plus redoutées car totalement évitables depuis la mise en place de la check-list HAS [1 N Engl J Med 2009 ;  360 : 491-499

Cliquez ici pour aller à la section Références] et avec des conséquences dramatiques pour les patients. Peu de données sont disponibles et sûrement sous estimées : les rares études nord-américaines rapportant une incidence de 1 erreur pour 50 à 100 000 interventions [2 Arch Surg 2006 ;  141 : 353-357

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucune étude épidémiologique française ne s’est intéressée à ce sujet. SHAM est le premier assureur en responsabilité civile médicale en France (50 % du marché), garantissant 80 % des établissements publics, 27 % des établissements privés : c’est une source pertinente d’informations par le biais des dommages ayant conduit à une déclaration de sinistres auprès de SHAM puis parfois à une indemnisation par voie judiciaire.

Le but de l’étude a été de décrire la sinistralité en chirurgie liée à une erreur de coté, d’organe ou de patient à opérer. Nous avons réalisé pour cela à partir de la base de données SHAM une étude rétrospective des dossiers de sinistres déclarés sur une période de 5ans (2009 à 2013).

Sur la période, parmi les 29 565 déclarations de sinistres enregistrées, 125 l’ont été pour ce type d’erreur (soit 0,42 % du total des sinistres déclarés à SHAM). 111 dossiers ont été indenisés à l’amiable ou devant CCI (Commission de Conciliation et d’Indemnisation) avec un montant moyen de 10 223 € et 14 dossiers ont été réglés par voie judiciaire, avec une indemnisation moyenne de 19 837 €. Les spécialités concernées sont principalement l’orthopédie (n=46), la neurochirurgie (n=18), la stomatologie (n=13), la chirurgie ORL (n=8) et le viscéral (n=7). Dans 112 cas le sinistre est survenu au bloc opératoire, et dans 85 cas après le 1^er janvier 2010. Ce type d’événement est survenu dans 85 établissements publics, 8 privés non lucratif, 18 privés lucratifs et 14 personnes physiques.

Bien que peu fréquente ce type de sinistralité reste non négligeable sur la période avec des montants d’indemnisation relativement importants. L’analyse des dossiers rapporte que les causes sont essentiellement liées des erreurs humaines dans un contexte multifactoriel : chirurgie urgente, nombre important d’intervenants, non-communication au sein des équipes, surcharge de travail, absence de procédures formalisées de vérification (check-list)… L’épidémiologie de cette sinistralité correspond principalement aux chirurgies concernées par la latéralité : orthopédie et stomatologie. Néanmoins, la connaissance de la sinistralité rapportée de ce travail doit aider à renforcer la démarche qualité au bloc opératoire et montre l’importance du respect des recommandations de l’HAS d’utilisation de la check-list au bloc opératoire, d’autant plus que la majorité des sinistres est survenue après le 1^er janvier 2010, date à partir de laquelle l’utilisation de la check-list HAS est devenue obligatoire.