L’optimisation du remplissage vasculaire au bloc opératoire est un défi quotidien : son excès comme son insuffisance ont des conséquences délétères sur le devenir du patient. Les indices dynamiques de précharge dépendance ont montré leur supériorité aux indices statiques pour prédire l’efficacité du remplissage vasculaire [1 Ann Fr Anesth Reanim 2013 ;  32 : 454-462

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les seuils définis pour ces indices dynamiques ne sont pas identiques selon la position du patient [2 Br J Anaesth 2010 ;  104 : 407-413

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces seuils n’ont jamais été étudiés en position assise. Par ailleurs, l’optimisation de la volémie réduirait l’incidence des embolies gazeuses des patients opérés dans cette position. L’objectif de cette étude est de définir les seuils des indices dynamiques de précharge dépendance en position assise.

Cette étude prospective monocentrique répondant aux obligations réglementaires (NCT02000570) inclus des patients majeurs admis pour neurochirurgie en position assise, ne présentant ni contre-indication au monitorage des paramètres dynamiques (arythmie cardiaque, insuffisance cardiaque ou respiratoire), ni insuffisance rénale, ni pathologie œsophagienne. Chaque patient bénéficie d’une anesthésie générale avec induction en décubitus dorsal par propofol, remifentanil, et cisatracrium. La ventilation est réglée en VAC avec un VT à 8mL/kg de poids prédit par la taille, en ZEEP. Chaque patient est équipé d’un cathéter artériel radial, d’une voie veineuse centrale en territoire cave supérieur, d’un doppler œsophagien, d’un monitorage hémodynamique comprenant le VPP calculé par le moniteur Philips^® à partir de la pression artérielle invasive, le VVE calculé par le moniteur Vigileo^® à partir de la pression artérielle invasive, et le PVI calculé par le moniteur Masimo^® à partir de la courbe de plethysmographie (capteur au doigt et à l’oreille). Un remplissage systématique de 10mL/kg d’HEA (Voluven^®) est réalisé avant la mise en position assise. Par la suite, le remplissage est laissé à la discrétion du praticien et consiste en une expansion volémique de 250mL d’HEA en 10minutes. Une réponse positive au remplissage est définie par une augmentation de 15 % du volume d’éjection systolique mesuré au doppler œsophagien. Les différents paramètres sont recueillis avant et après une épreuve de remplissage en position assise.

Nous avons inclus 8 patients d’âge médian 46,5ans, d’ASA médian 2, 37,5 % d’entre eux étaient considérés répondeurs au remplissage. D’après nos résultats préliminaires, aucun seuil ne peut être défini. Le PVI mesuré au doigt semble être le plus discriminant. (Fig. 1).

Les seuils de remplissages sont susceptibles d’être différents en position assise du fait d’une altération du retour veineux et d’une répartition différente des fluides intrathoraciques. Il existe de nombreux recouvrements de nos valeurs d’indices entre répondeur et non-répondeur ce qui n’est pas étonnant car la plupart de nos valeurs se situent dans les seuils de la « zone grise ». Il est enfin à noter que seulement 20 % d’entre eux seraient considérés comme répondeurs sur la variation du débit cardiaque obtenu par le Vigileo^®, dont la fiabilité a récemment été mise en cause. L’inclusion de plus de malades nous permettra de préciser la place de ces indices dynamiques dans la chirurgie en position assise.