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Évaluation des effets de la ventilation mécanique sur les paramètres échocardiographiques estimant les pressions de remplissage du ventricule gauche - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.412 
L. Rongvaux 1, , J.-S. Petit 1, B. Charbit 2, A. Léon 1
1 Département d’anesthésie-réanimation, CHU hôpital Maison-Blanche 
2 Département d’anesthésie-réanimation, CHU hôpital Robert-Debré, Reims, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

L’évaluation de la fonction diastolique du ventricule gauche (VG) est indispensable en réanimation. Longtemps appréciée par la mesure invasive de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion, elle se fait actuellement par une approche échocardiographique. Cette dernière repose sur l’analyse du flux transmitral (FTM) en Doppler pulsé (DP) et des indices combinés au Doppler tissulaire (DTI) à l’anneau mitral. Des seuils différents de ceux utilisés en cardiologie ont été retrouvés dans la littérature sur des patients ventilés [1, 2]. Les effets de la ventilation mécanique (VM) sur ces paramètres sont mal connus. L’objectif de notre travail a été d’évaluer le retentissement d’une épreuve de déconnexion du patient au respirateur sur ces paramètres.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé, après accord du comité d’éthique de notre hôpital, une étude monocentrique prospective au CHU de Reims dans le service de réanimation de l’hôpital Maison Blanche. Les patients inclus étaient sous VM via une sonde d’intubation oro-trachéale. N’ont pas été inclus les patients qui présentaient une défaillance respiratoire ou hémodynamique, une cardiopathie valvulaire sévère qui n’étaient pas en rythme régulier sinusal, les mineurs et ceux dont les proches refusaient la participation. Nous avons effectué les mesures en deux temps différents : initialement sous VM en phase télé-expiratoire puis après avoir déconnecté brièvement (inférieur à une minute) le patient du respirateur, sur des images enregistrées par une seule et même personne. Ont été relevés les paramètres suivants en DP les pics de vélocité des ondes E et A, le temps de décélération mitral de l’onde E (TDM), la durée de l’onde A mitrale, le temps de relaxation isovolumétrique, le rapport des pics de vélocité E/A, et en DTI à l’anneau mitral, les pics de vélocités des ondes e’ septale, latérale et moyenne et rapports E/e’. Les données ont été comparées avant et après déconnexion par un test de Wilcoxon.

Résultats

Nous avons inclus 22 patients. La pression inspiratoire était en moyenne de 15,9±3cmHO avec une pression expiratoire positive de 5cmHO. Après avoir déconnecté le patient du respirateur, le pic de vélocité de l’onde E a augmenté en moyenne de 4,7±9,4cm/s (p=0,04) et le TDM s’est raccourci de 15,1±28,5cm/s (p=0,02), sans modification significative des autres paramètres issus du FTM. Par ailleurs, la vélocité des ondes e’ septale et e’ moyenne augmente de respectivement 1,11±1,9cm/s (p=0,0065) et 0,74±1,4cm/s (p=0,04) sans pouvoir mettre en évidence de différence du rapport E/e’.

Discussion

La déconnexion du respirateur conduit à l’augmentation du pic de vélocité de E et à un raccourcissement du TDM. Le mécanisme en est probablement l’annulation de la pression intra-thoracique positive qui permet une augmentation du retour systémique et une augmentation du gradient oreillette gauche-VG quelques cycles cardiaques plus tard. Sous VM en phase télé-expiratoire, le pic de l’onde E est donc plus faible et le TDM est plus allongé qu’ils ne le seraient en pression négative sous ventilation spontanée. Ce constat pourrait en partie expliquer la différence des seuils E/e’ retrouvée dans la littérature.

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Vol 33 - N° S2

P. A244-A245 - septembre 2014 Retour au numéro
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