La pose de voies veineuses sous-clavières écho-guidées n’est pas encore recommandée [1Troianos C.A., Hartman G.S., Glas K.E., et al. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the american society of echocardiography and the society of cardiovascular anesthesiologists J Am Soc Echocardiogr 2011 ;  24 (12) : 1291-1318 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À cause de la proximité de la clavicule, l’abord de la veine sous-clavière semble plus difficile. La mobilisation du bras modifie les rapports anatomiques de la clavicule et de la veine, et peut en optimiser la visualisation [2Tan B.K., Hong S.W., Huang M.H., Lee S.T. Anatomic basis of safe percutaneous subclavian venous catheterization J Trauma 2000 ;  48 (1) : 82-86 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour confirmer cette hypothèse, nous avons réalisé une étude préliminaire anatomique sur sujet sain. Le but de notre étude était comparer la surface de la veine sous-clavière dans deux positions : le bras en position neutre (PN) et le bras en abduction et en rotation externe (ARE).

Après obtention du consentement éclairé signé (CPP N^o 2012-A00624-39), chaque volontaire était installé en décubitus dorsal, le bras dans une orthèse afin d’en standardiser la position. Un seul opérateur expert réalisait les échographies, à l’aide d’une sonde linéaire 7,5mHz. La sonde était positionnée perpendiculairement à la peau, parallèlement à la clavicule, au 1/3 médian. Les mesures étaient réalisées uniquement du côté droit. Une coupe de la veine sous-clavière était réalisée dans chacune des positions. Puis, un opérateur expert en échographie vasculaire réalisait les mesures en aveugle de la position du bras. Pour chaque coupe étaient mesurés : la profondeur de la veine, la surface de la veine, le petit axe, le grand axe, ainsi que les distances veines-plèvre et veine-artère.

La surface de la veine sous-clavière était significativement augmentée par la mobilisation du bras en abduction et rotation externe (124,4mm² vs 162,4mm², p=0,0013), correspondant à une augmentation de 49,7 % en moyenne. On retrouvait une veine à 22,22mm de profondeur en PN, et à 18mm de profondeur en ARE (p=0,0002). Il n’y avait pas de différence significative dans la mesure du petit axe (9,18mm en PN vs 8,70mm en ARE) mais un grand axe mesuré significativement plus grand en position ARE (23,37mm vs 16,78mm en PN, p=0,003). Les structures (artère sous-clavière, plèvre, et plexus brachial) étaient visualisées de manière aussi fréquente dans l’une et l’autre des deux positions, sans différence significative de distance entre ces structures et la veine sous-clavière (Fig. 1).

La mobilisation du bras en abduction et en rotation externe augmente significativement la surface visualisée de la veine sous-clavière, selon l’axe longitudinal. La mobilisation du bras permet d’avoir une coupe oblique de la veine sous-clavière, et pourrait rendre plus facile l’abord écho-guidé de celle-ci.