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Curarisation des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA) : intérêt du Rocuronium et Sugammadex - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.432 
S. Di Maria 1, , B. Schaup 1, C. Royer 1, C. Gaillat 1, M. Hadj 1, J. Gonzalez 2, F. Ménégaux 3, O. Langeron 1, P. Coriat 1
1 Anesthésie Réanimation 
2 Pneumologie 
3 Chirurgie Viscérale, Hôpital Pitié-Salpêtrière Paris, Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

La pose de stimulateur phrénique intradiaphragmatique sous cœlioscopie à des patients SLA avec hypoventilation alvéolaire pourrait permettre de retarder une ventilation non invasive. Pour cette étude, nous avons défini un protocole d’anesthésie en fonction d’impératifs : décurarisation lors de la stimulation du diaphragme, pas de contre-indication ou effet aggravant sur la SLA. Nous avons utilisé un curare (accord CPP) à l’induction (intubation facilitée et risque d’hypotension minorée [1]). La succinylcholine étant contre-indiquée dans la SLA, le rocuronium a été retenu pour sa réversibilité immédiate et totale par le sugammadex [2]. L’objectif de l’étude était d’évaluer la tolérance du rocuronium et sugammadex chez des patients SLA.

Matériel et méthodes

Une étude observationnelle rétrospective a été menée sur 30 patients consécutifs entre oct 2012 et fév 2014. Le monitorage de la curarisation comportait 2 curamètres TOF-Watch® (un à l’adducteur du pouce, un au muscle sourcillier). Les patients étaient endormis en AIVOC rémifentanil propofol, puis curarisés par du rocuronium 0,6mg/kg (n=26), ou 1,2mg/kg en séquence rapide (n=4). Après visualisation et stimulation du diaphragme par le chirurgien, le sugammadex était injecté en fonction de la réponse au Td4 (train de 4) ou au PTC (compte post-tétanique). La curarisation était réévaluée à 1, 2 et 5min, la contraction du diaphragme mesurée et visualisée.

Résultats

Avant la curarisation, la mesure du ratio T4/T1 était impossible chez 69 % des patients (23 % (n=7) n’avaient aucune réponse à l’adducteur du pouce, 46 % (n=14) avaient 4 réponses trop faibles malgré la calibration). Les doses de Sugammadex étaient respectivement de 2mg/kg (n=11), 4mg/kg (n=4) ou 16mg/kg (n=15). La décurarisation était observée à 2min avec une récupération de 4 réponses au Td4 et un ratio T4/T1 comparable à celui avant curarisation. Lors de la stimulation, la contraction diaphragmatique était jugée satisfaisante par le chirurgien dans les mêmes délais. Trois patients ont eu une complication respiratoire à J0 (1 embolie pulmonaire, 1 carbothorax, 1 hématome du diaphragme), 1 à j5 (pneumopathie). Aucune complication n’a été rattachée au curare ou au sugammadex.

Discussion

Le sugammadex a permis une décurarisation rapide des patients SLA dans des délais courts sans incidents. Nous avons eu des difficultés à évaluer la curarisation ce qui n’est pas rapporté dans la littérature, mais ces patients étaient à un stade relativement avancé de la maladie (73 % d’atteinte des membres supérieurs). L’utilisation de sugammadex est particulièrement intéressante pour pallier ces défauts de mesure du ratio T4/T1 rendant incertaine la décurarisation. Ce d’autant que ces patients qui présentent souvent une atteinte bulbaire et une insuffisance respiratoire sont particulièrement sensibles à une curarisation résiduelle après extubation.

Conclusion

L’utilisation de rocuronium et sugammadex peut être proposée en raison des difficultés de monitorage de la curarisation et des risques liés à une curarisation résiduelle chez les patients SLA.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

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