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Monitorage de l’héparinothérapie par l’activated clotting time dans la prise en charge endovaculaire des anévrysmes intracrâniens rompus - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.509 
G. Corbonnois 1, , V. Derlon 1, M. Toussaint-Hacquard 2, T. Lecompte 3, S. Bracard 4, G. Audibert 1
1 Anesthésie Réanimation 
2 Hémostase biologique, CHU Nancy, Nancy, France 
3 Hématologie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse 
4 Neuroradiologie, CHU Nancy, Nancy, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Les deux principales complications du traitement endovasculaire des anévrysmes intra crâniens sont thromboemboliques et hémorragiques. La fréquence de survenue d’une complication thromboembolique est plus importante en cas d’hémorragie sous arachnoïdienne (HSA). Cette complication est prévenue par l’administration d’héparine non fractionnée (HNF). Les recommandations internationales proposent d’injecter un bolus de 50 à 100 UI/kg d’HNF, mais cette posologie est peu validée. L’objectif de ce travail était d’évaluer un nouveau protocole d’administration de l’HNF monitorée par l’ACT dans la prise en charge endovasculaire des anévrysmes intra crânien rompus.

Matériel et méthodes

Vingt patients traités par technique endovasculaire pour HSA anévrysmale ont été inclus prospectivement. Ils étaient anticoagulés par l’injection d’un bolus d’HNF (70 UI/kg) suivie d’une perfusion continue d’HNF (18 UI/kg/h). La cible d’ACT était comprise entre 250 et 300 s. Ils ont été comparés à un groupe historique de 100 patients traités pour HSA de façon similaire, anticoagulés avec un bolus d’HNF (50 UI/Kg) suivi d’une perfusion continue d’HNF (25 UI/kg/h), sans monitorage.

Résultats

Les valeurs initiales d’ACT étaient de 117±8 s. Après l’administration d’un bolus d’HNF de 67,3 UI/kg (IQR 70,4–61,5), l’ACT mesuré était de 225±85s. La perfusion continue d’HNF dans le groupe ACT était de 17,9 UI/kg/h (IQR 19,8–16,5). Elle était significativement plus faible que dans le groupe non monitoré (26,8 UI/kg/h [IQR 30,7–19,9]) (p<0,0001). L’ACT de contrôle, 30min après le bolus, était de 182±42s. Le bolus d’HNF, et la quantité totale d’HNF administrée étaient significativement plus élevés dans le groupe ACT : 67,3 UI/kg (IQR 70,4–61,5) versus 38,8 UI/kg (IQR 43,3–32,4), (p<0,0001), et 68,5 UI/kg/h (IQR 87,4–54,4) versus 54,8 UI/kg/h (IQR 68,8–45,5) (p=0,029). Le taux de complication était similaire dans les 2 groupes : complication thromboembolique 10 % versus 10 % (p=1) ; complication hémorragique 9 % versus 5 % (groupe ACT) (p=1) (Fig. 1).

Discussion

Ce travail montre que l’administration d’un bolus d’HNF de 70 UI/kg suivi d’une perfusion continue d’HNF de 18 UI/kg/h ne permet pas d’atteindre l’objectif d’ACT (250–300s). L’hypercoagulabilité induite par l’HSA peut partiellement expliquer cette résistance à l’HNF. Les doses d’HNF doivent probablement être augmentées dans la prise en charge endovasculaire des anévrysmes intra crâniens rompus.

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