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Prédiction du mouvement lors de la stimulation chirurgicale par la réponse pupillaire à un prétest nociceptif - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.064 
M. Paule 1, N. Grillot 1, F. Servin 1, L. Guezouli 1, B. Wachowska 1, I. Balcan 1, O. Goncalves 1, P. Montravers 1, D. Longrois 1, J. Guglielminotti 1, 2,
1 Anesthésie, Hôpital Bichat 
2 IAME UMR 1137, Inserm, Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

L’estimation de la balance nociception/anti-nociception (BNAN) pendant l’anesthésie générale et l’adaptation de la concentration du morphinique reposent sur la mesure des variations de pression artérielle (PA), de fréquence cardiaque (FC), voire la survenue d’un éveil sur l’EEG cortical ou d’un mouvement du patient. La mesure du diamètre pupillaire (DP) en réponse à un stimulus nociceptif a été proposée comme mesure de la BNAN. La variation de DP est un marqueur plus sensible que celle de PA et de FC au cours d’un stimulus chirurgical [1]. Par ailleurs, il existe une relation prédictible entre la variation de DP à un stimulus nociceptif standardisé et la concentration de morphinique [2]. Cependant, l’ensemble de ces mesures fournit une information a posteriori, après le début de la chirurgie. L’étude de la réponse du DP en réponse à un prétest nociceptif pourrait permettre de prédire la survenue d’un mouvement lors la stimulation chirurgicale. Les objectifs de cette étude ont donc été de (1) déterminer la capacité du DP en réponse à un prétest nociceptif à discriminer le mouvement lors de la stimulation chirurgicale et (2) déterminer la valeur du DP lors du prétest associée à une absence de mouvement chez 50 et 90 % des patients.

Matériel et méthodes

Après accord du CPP IDF1 et consentement éclairé, 80 patientes bénéficiant d’une aspiration utérine ont été incluses. L’anesthésie était réalisée en mode AIVOC avec propofol (concentration au site effet ou Ce de 4μg/mL ; modèle de Shnider) et rémifentanil (modèle de Minto) avec Ce randomisée pour 0, 1, 3 ou 5ng/mL. Après obtention des Ce de propofol et de remifentanil, un prétest nociceptif (tétanos électrique de 60mA pendant 5secondes sur le nerf médian) était appliqué. La variation de PA, de FC, de l’index bispectral (BIS) et du DP au cours du prétest était mesurée. La survenue d’un mouvement pendant la stimulation chirurgicale (dilatation du col cervical) était recueillie par un observateur indépendant. La capacité des variations de PA, FC, BIS et DP pendant le prétest à discriminer le mouvement pendant la stimulation chirurgicale était mesurée par l’AUC d’une courbe ROC. La variation de DP prédisant l’absence de mouvement chez 50 % (DP50) et 90 % (DP90) des patients était calculée avec un modèle de régression logistique.

Résultats

Parmi les patientes, 76 ont pu être analysées (âge et IMC moyens de 28ans et 23kg/m2). Le délai moyen entre le début de la perfusion et le prétest était de 11minutes et entre le prétest et la chirurgie de 11minutes. Aussi, 21 patientes ont présenté un mouvement lors de l’incision (27,6 %). L’AUC pour la variation de la PA systolique était de 0,65 [intervalle de confiance à 95 % : 0,50–0,79], pour la FC de 0,64 [IC95 : 0,48–0,80], pour le BIS de 0,69 [IC95 : 0,56–0,83] et pour DP de 0,83 [IC95 : 0,74–0,92]. La DP50 était de 51 % [IC95 : 33–107] et la DP90 de 10 % [IC95 : 5–20] (Fig. 1).

Discussion

L’étude du DP en réponse à un prétest nociceptif permet de prédire la survenue d’un mouvement pendant la chirurgie et permettrait d’adapter la concentration de morphinique sur des bases plus objectives.

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Vol 33 - N° S2

P. A36 - septembre 2014 Retour au numéro
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