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Impact d’une stratégie de ventilation mécanique périopératoire protectrice sur les pertes sanguines en chirurgie hépatique - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.731 
A. Neuschwander 1, , E. Futier 2, S. Jaber 3, B. Pereira 4, M. Eurin 1, C. Paugam-Burtz 1
1 Anesthésie réanimation, hopital Beaujon, Clichy 
2 Anesthésie réanimation, hopital Estaing, Clermont-Ferrand 
3 Anesthésie réanimation, hopital Saint-Éloi, Montpellier 
4 Unité biostatistiques, CHU, Clermont-Ferrand, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Une stratégie de ventilation péri opératoire protectrice a été associée à une réduction de morbi-mortalité lors de chirurgies abdominales à haut risque [1]. En chirurgie hépatique, cette stratégie pourrait être associée à majoration du saignement peropératoire [2]. L’objectif principal de cette analyse post hoc de l’essai contrôlé randomisé en double aveugle IMPROVE était d’évaluer l’impact de la stratégie ventilatoire sur les pertes sanguines peropératoires en chirurgie hépatique

Patients et méthodes

Les patients randomisés dans l’étude initiale et ayant eu une chirurgie hépatique ont été analysés. Le groupe intervention recevait une ventilation mécanique protectrice comprenant un volume courant de 6mL/kg de poids idéal théorique, l’application d’une pression expiratoire positive comprise entre 6 et 8cm H2O et des manoeuvres de recrutement répétées toutes les 30minutes (30cm H2O pendant 30 secondes). Le groupe contrôle recevait une ventilation mécanique standard, association d’un volume courant de 10 à 12ml/kg de poids idéal théorique et l’absence de PEEP ou manœuvres de recrutement. Le critère de jugement principal était les pertes sanguines estimées conjointement par les équipes anesthésiques et chirurgicales en fonction du groupe d’allocation. Le protocole de l’étude et l’analyse statistique on été approuvés par un comité d’éthique central. Les résultats sont exprimés en médiane et interquartile pour les variables continues et en pourcentage pour les variables catégorielles.

Résultats

Soixante dix-neuf patients on été analysés (38 dans le groupe de ventilation protectrice et 41 dans le groupe conventionnel). La quantité médiane de saignement était de 500ml (200-800) dans le groupe ventilation conventionnelle (vc) et de 275ml (125-800) dans le groupe ventilation protectrice (vpp) (p=0,47). La distribution des saignements selon le groupe d’attribution est représentée dans la figure jointe, chaque point representant un patient et le trait horizontal correspondant à la valeur médiane. Quatorze patients ont été transfusés dans le groupe ventilation conventionnelle (35,0%) et 8 dans le groupe ventilation protectrice (21,5%) (p=0,17), avec un nombre médian de culots transfusés de 2,5 (2-4) et 3 (2-6) respectivement (p=0,54) (Fig. 1).

Discussion

Une stratégie de ventilation protectrice combinant l’utilisation d’un volume courant réduit, d’une pression expiratoire positive comprise entre 6 et 8cm H2O et de manœuvres de recrutement n’était pas associée à une augmentation des pertes sanguines estimées comparativement à une stratégie de ventilation conventionnelle lors d’une chirurgie hépatique.

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Vol 33 - N° S2

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