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Conséquences hémodynamiques d’une pression expiratoire positive (PEP) lors de la chirurgie hépatique par laparoscopie - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.732 
A. Brandely 1, , D. Bernard 2, M. Beaussier 2
1 Département anesthésie réanimation, CHU Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand 
2 DAR hôpital Saint-Antoine, hôpitaux universitaires Est Parisien, Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Le pneumopéritoine lors des laparoscopies entraîne des effets hémodynamiques et respiratoires. L’introduction d’une pression expiratoire positive (PEP) permet d’améliorer le recrutement alvéolaire et de limiter les atélectasies [1]. Mais elle a aussi des conséquences hémodynamiques. L’objectif principal de cette étude est donc d’étudier les conséquences hémodynamiques d’une PEP modérée (10cmH2O) au cours des laparoscopies. L’objectif secondaire est d’étudier son impact sur le gradient de pression veineuse abdomino-thoracique, qui est un des paramètres qui conditionne le retour veineux [2].

Patients et méthodes

Vingt patients ASA 1 à 3 ont été étudiés au début d’une chirurgie hépatique réalisée par laparoscopie, après accord du CPP et consentement éclairé. Quatre situations ont été éxaminées : à plat, proclive15°, pneumopéritoine à plat (PNP) et pneumopéritoine & proclive 15° (PNP+PRC). A chaque temps sont recueillies des données hémodynamiques, dont l’index cardiaque (IC) calculé par doppler œsophagien, la pression de l’oreillette droite (Pod) et la pression de la veine cave inférieure sous diaphragmatique (Pvci) mesurées par un cathéter 3 voies dont l’extrémité distale est sous diaphragmatique (contrôle scopique). Une épreuve de fluid challenge est réalisée avant les mesures pour optimiser et homogéiniser la volémie des sujets étudiés. Test de Student pour valeurs appariées. p<0,05 est significatif.

Résultats

L’introduction d’une PEP de 10cmH2O diminue significativement l’IC sauf lors du PNP à plat où il augmente de manière non significative. Le gradient de pression Pvci-Pod diminue significativement dans la même situation (cf. Tableau 1).

Discussion

L’application d’une PEP de 10cmH2O au cours d’une laparoscopie peut se faire sans dégradation hémodynamique significative. L’analyse des variations des gradients de pression abdomino-thoracique permet de bâtir des hypothèses physiopathologiques à l’origine de cette observation. Ces résultats pourraient être expliqués par la théorie de la « cascade vasculaire » [3], comme le montre la réduction du gradient veineux entre la VCI sous diaphragmatique et l’OD.

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Vol 33 - N° S2

P. A63 - septembre 2014 Retour au numéro
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