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Pertes sanguines peropératoires au cours d’une craniectomie décompressive pour hypertension intracrânienne réfractaire après traumatisme crânien chez l’enfant - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.132 
A. Migeon 1, , F.-P. Desgranges 1, B. Cogniat 1, C. Mottolese 2, F. Baudin 3, A. Szathmari 2, M. De Queiroz 1, E. Javouhey 3, D. Chassard 1
1 Service d’Anesthésie pédiatrique, Hôpital Femme–Mère–Enfant 
2 Service de Neurochirurgie pédiatrique, Hôpital neurologique 
3 Service de Réanimation pédiatrique, Hôpital Femme–Mère–Enfant, Lyon, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

La craniectomie décompressive (CD) est susceptible d’améliorer le devenir neurologique après un traumatisme crânien sévère avec hypertension intracrânienne (HTIC) réfractaire chez l’enfant [1]. La coagulopathie, fréquente dans les premières heures après un traumatisme crânien sévère [2], est susceptible de majorer le saignement lors d’une CD. Il n’existe actuellement aucune donnée sur le risque hémorragique peropératoire au cours d’une CD en pédiatrie. Les objectifs de cette étude étaient d’apprécier le risque hémorragique au cours d’une CD pour HTIC réfractaire après traumatisme crânien chez l’enfant et d’identifier les potentiels facteurs susceptibles d’influencer le saignement peropératoire.

Matériel et méthodes

Étude rétrospective monocentrique après accord du CPP incluant tous les enfants opérés d’une CD pour traumatisme crânien avec HTIC réfractaire entre 2009 et 2013. Les pertes sanguines peropératoires (PSP), les données du bilan d’hémostase préopératoire, les administrations de produits sanguins labiles et de fibrinogène ont été rapportées. Les autres paramètres recueillis étaient : âge, poids, sexe, glasgow initial, anomalies pupillaires, scores ISS et PELOD, lésions extracrâniennes, données du scanner cérébral préopératoire, délai admission-CD, durée de chirurgie, type de CD, volume de cristalloides et colloides administrés en peropératoire, traitements administrés (amines, osmothérapie, thiopental, curares, acide tranéxamique). La pression intracrânienne (PIC), la pression de perfusion cérébrale et la pression artérielle moyenne préopératoires étaient recueillies. Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne±déviation standard ou médiane [espace interquartiles]. p<0,05 était considéré comme significatif.

Résultats

Douze enfants âgés de 8±6ans ont été inclus. Les PSP médianes étaient de 35 [12–279] mL/kg, soit 49 [17–349] % du volume sanguin efficace. Les enfants ayant présenté des PSP>50 % du volume sanguin efficace (n=6) avaient une PIC significativement plus élévée (62±19 vs 36±7mmHg ; p=0,03) et un INR significativement plus bas (1,36±0,13 vs 1,17±0,11 ; p=0,02) en préopératoire immédiat que les enfants ayant présenté des PSP<50 % du volume sanguin efficace (n=6). Neuf patients (75 %) présentaient une coagulopathie immédiatement avant la chirurgie. Le volume médian de culots globulaires transfusé en peropératoire était de 23 [9–112] mL/kg. Huit enfants (67 %) recevaient du plasma frais congelé, 2 (17 %) des concentrés plaquettaires et 4 (33 %) du fibrinogène en peropératoire.

Discussion

Même si ces résultats doivent être confirmés sur de plus larges séries, notre étude est la première à mettre en évidence l’influence potentielle du niveau de PIC préopératoire sur les PSP lors d’une CD après traumatisme crânien chez l’enfant. Cette étude encourage par ailleurs la mise en place de protocoles de prise en charge active de la coagulopathie chez ces patients, incluant par exemple la thromboélastométrie. L’impact de telles stratégies sur le devenir postopératoire à moyen et à long terme reste à démontrer.

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