Les glucocorticoïdes (GC) sont des hormones circulantes indispensables à la vie, impliquées notamment dans le métabolisme glucidoprotidique. Par ailleurs, ils exercent de puissants effets anti-inflammatoires mis à profit en thérapeutique. Cette activité anti-inflammatoire a conduit au développement de molécules de synthèse ayant une activité anti-inflammatoire très supérieure aux hormones naturelles (cortisol, cortisone) et une activité minéralocorticoïde réduite.

Elle résulte de leur capacité d'action sur la majeure partie des cellules impliquées dans la réaction inflammatoire, notamment allergique, et sur la synthèse de nombreux médiateurs.

Les propriétés anti-inflammatoires des GC sont principalement expliquées par l'inhibition de la synthèse de protéines pro-inflammatoires, notamment les nombreuses cytokines inflammatoires. Les corticoïdes diminuent aussi la production des prostanoïdes, en inhibant l'expression de la COX-2, mais sont beaucoup moins efficaces sur la production des leucotriènes. Les corticoïdes inhibent la dégranulation (libération d'histamine) des basophiles humains mais restent sans effet sur les mastocytes et ils n'inhibent pas la dégranulation des éosinophiles et des neutrophiles.

Les GC exercent leurs effets anti-inflammatoires en se fixant sur un récepteur cytoplasmique qui, une fois activé, migre au niveau du noyau. Le récepteur activé peut interagir avec des facteurs de transcription (NF-κB, AP-1) pour inhiber la synthèse des protéines pro-inflammatoires (cytokines, COX-2,…). Cette activité "transrépressive" expliquerait l'essentiel des effets anti-inflammatoires.

Le récepteur activé peut se fixer sur des sites spécifiques présents au niveau de la région régulatrice de gènes cibles pour induire la transcription (ou transactivation) de ces gènes. Cet effet inducteur sur la synthèse protéique concerne surtout les protéines du système rénine-angiotensine, de la néoglucogenèse et du métabolisme osseux. L'augmentation de la production de ces protéines expliquerait les effets métaboliques et endocrines des GC dont l'exagération par l'usage thérapeutique, notamment par voie générale, est à l'origine des effets indésirables. Au niveau actuel des connaissances, il paraît souhaitable de disposer de molécules ayant une activité transrépressive prédominante (activité anti-inflammatoire) puisque les effets transactivateurs semblent associer aux effets métaboliques indésirables des GC..

Ces propriétés ne passant pas par la régulation de l'expression génique ont été décrits pour de fortes concentrations. Ces effets "non génomiques" pourraient survenir lors de traitements à de fortes posologies par voie générale ("pulse" thérapie,…). Il est prématuré de prendre en compte la puissance des effets non génomiques pour guider le choix d'un GC en clinique.

Il diminue les concentrations de nombreux médiateurs de l'inflammation et le nombre des cellules inflammatoires dans les sécrétions et sur des biopsies nasales. L'efficacité est parfaitement établie dans cette indication ainsi que dans la polypose nasale.

Les premiers jours de traitement, l'application d'un corticoïde sur une muqueuse inflammatoire peut provoquer des picotements et/ou des éternuements. Ces manifestations d'irritation locale disparaissent souvent en quelques jours et seraient plus fréquentes avec les solutions contenant du glycol. Une sensation de sécheresse nasale, parfois associée à des épistaxis mineurs, est parfois signalée. Quelques rares cas d'ulcération ou de perforation du septum ont été rapportés, et il est bien difficile d'exclure une cause mécanique liée au mode d'administration. Le risque d'atrophie de la muqueuse sous corticothérapie nasale n'est plus à craindre.

Des études de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien montrent rarement, et de façon isolée, des modifications significatives aux posologies recommandées. Il est en est de même pour d'autres marqueurs d'un passage systémique comme l'ostéocalcine ou le nombre des éosinophiles circulants. De même, les risques sur la croissance chez l'enfant et la survenue de cataractes chez l'adulte sont faibles.

Parfois utile pour le traitement des rhinites, des sinusites, des polyposes ou des laryngites, l'utilisation en cure courte (environ 1 semaine), à des posologies voisines de 1 mg/kg/j, induit une inhibition transitoire de l'axe corticosurrénalien, chez environ la moitié des patients, qui disparaît dans la très grande majorité des cas en 2 semaines. Les risques cliniques associés à cette altération en cas de stress restent hypothétiques. Il convient néanmoins d'éviter la répétition de ces cures courtes à intervalles rapprochés.

Glucocorticoids are indispensable circulating hormones implicated in carbohydrate and protein metabolism. They also have strong antiinflammatory effects used in therapy. This antiinflammatory activity has led to the development of synthetic compounds with an antiinflammatory action that is much greater than that of the natural hormones (cortisol, cortisone) with reduced mineralocorticoid activity.

The action of glucocorticoids on the majority of the cells involved in inflammatory reactions, particularly in allergy, and their induction of synthesis of new inflammation mediators explains their antiinflammatory effect.

The antiinflammatory properties of glucocorticoids result basically from their inhibitory effect on synthesis of proinflammatory proteins, in particular many cytokines. Corticoids reduce the production of prostanoids by inhibiting the expression of COX-2, but are much less effective on the production of leucotrienes. Corticoids inhibit the degranulation of human basophils (histamine release) but have no effect on mast cells.

The antiinflammatory effect of glucocorticoids is mediated by binding to a cytoplasmic receptor which, when activated, migrates to the nucleus. The activated receptor can interact with transcription factors (NF-κB, AP-1) inhibiting the synthesis of proinflammatory proteins (cytokines, COX-2…). This “transrepressive” activity explains most of the antiinflammatory effects of glucocorticoids.

The activated receptor can bind to specific sites present on the regulator region of target genes, inducing their transcription (or transactivation). This induction effect on protein synthesis concerns the renin-angiotensin system, neoglucogenesis, and bone metabolism. Increased production of these proteins explain the metabolic and endocrine effects of glucocorticoids which, when exaggerated, particularly with general administration, can lead to undesirable effects. At the present time, our knowledge suggests it would be best to have molecules with a predominant transprepressive activity (antiinflammatory activity) since the transactivator effects appeared to be associated with the undesirable metabolic effects of glucocorticoids.

Glucocorticoids also have properties that do not require gene expression. These “non-genomic” effects could occur at high dosage “pulse” therapy. We will have to wait for more pertinent clinical information on these effects to use the power of these non-genomic effects to guide our choice of the appropriate glucocorticoid in given clinical situations.

Given locally glucocorticoids reduce the concentration of many inflammatory mediators and the number of inflammatory cells in secretions and nasal biopsies. The efficacy of glucocorticoids is perfectly established in this indication as well as in nasal polyposis.

During the first days of treatment, local application of corticoids on the inflammatory mucosal surface can cause irritation and/or sneezing. These manifestations generally subside in a few days and are more frequent with solutions containing glycol. The dry nose sensation, sometimes associated with minimal epistaxis, is classically reported, though at a low frequency. A few rare cases of ulceration or perforation of the septum have been report and it would be difficult to exclude a mechanical cause related to administration route. It is clear that the risk of mucosal atrophy has been eliminated with the use of nasal corticosteroids.

Most of the studies have examined the hypothalamo-pituitary-adrenal axis. These studies have rarely demonstrated, an then in isolated cases, any significant modification at recommended doses. Likewise for other markers of passage into the systemic circulation such as osteocalcine or the number of circulating eosinophils. There is also very little risk of growth impairment in children or cataracts in adults.

Short periods are sometimes recommended for rhinitis, sinusitis, polyposis or laryngitis. Use of a short duration treatment (about one week) at doses in the 1 mg/kg/d range, induce a transient inhibition of the corticoadrenal axis in about half the patients ; this inhibition disappears in most all cases in two weeks. The clinical risk associated with this alteration in patients under stress (infection, trauma…) remains hypothetical. In any case, it would be advisable to avoid repeating short-course general corticosteroid therapy at close intervals.