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Étude prospective des patients avec virus de l'hépatite C ayant des transaminases normales de manière répétée - 21/02/08

Doi : PM-01-2002-31-1-0755-4982-101019-ART79 

M. Martinot-Peignoux,

N. Boyer,

D. Cazals-Hatem et al.

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Résumé

Objectifs

Environ 25 % des patients avec virus de l'hépatite C (VHC) ont des transaminases normales. Le plus souvent, ces malades ont des lésions histologiques minimes tant, en ce qui concerne les zones nécrotico inflammatoires que celles de fibrose. La conférence de consensus sur l'hépatite C a d'ailleurs recommandé de ne pas les biopsier et de ne pas les traiter. Cependant, l'état histologique hépatique de ces malades peut s'aggraver et une fibrose significative peut apparaître même si l'évolution vers l'aggravation est lente. Finalement, l'évolution histologique pour ces malades est mal connue et leur prise en charge reste controversée. Quant aux porteurs d' anticorps VHC non virémiques, c'est-à-dire ceux dont la recherche de l'ARN du VHC par amplification génique (PCR) est négative, on considère qu'ils ont guéri spontanément d'une hépatite aiguë C.

Le but de cette étude est de comparer les patients ayant des transaminases normales, qu'ils soient virémiques ou non virémiques, et d'étudier l'évolution dans ces situations.

Méthodes

Cette étude porte sur 135 patients avec VHC ayant 3 mesures de transaminases normales pendant une période de 6 mois. Ces patients ont été suivis prospectivement avec des dosages de transaminases tous les 3 mois, une recherche de l'ARN du VHC par PCR tous les 6 mois et une PCR quantitative au début et à la fin du suivi. Les patients ont été testés avec la technique la plus sensible actuellement disponible dont le seuil de détection est de 100 copies / ml. Des biopsies de foie ont été faites chez 87 des 94 patients virémiques et chez 21 des 41 patients non virémiques. Le score histologique utilisé est celui de Ishak qui évalue un « staging score » sur une échelle de 0 à 6 correspondant aux lésions de fibrose et un « grading score » sur une échelle de 0 à 18, correspondant aux lésions de nécrose et d'inflammation.

Résultats

Parmi les 135 patients étudiés, 69 % ont un ARN du VHC positif (31 % négatif). Parmi les patients virémiques, la majorité a une virémie supérieure à 1 000 copies / ml ; seuls 3 ont une virémie comprise entre 100 et 1 000 copies. Le taux moyen d'ARN du VHC est de 1,2 ± 5,4 Meq/ml. La durée du suivi est de 3,6 ± 2,3 ans. L'épidémiologie pour les malades virémiques et non virémiques n'est pas différente ; c'est celle observée habituellement au cours des hépatites C. Chez les malades virémiques, la répartition des génotypes est aussi celle observée habituellement en Europe. Intéressante est la constatation que les malades virémiques ont en moyenne des alanines aminotransférases (ALAT) statistiquement plus élevées (27 ± 7) que les malades non virémiques (17 ± 7). L'étude histologique montre que les patients biopsiés ont, dans l'ensemble, des lésions histologiques modérées. Seuls 5 % ont un score de fibrose supérieur à 2. Aucun n'a de cirrhose. Les scores histologiques sont en moyenne plus élevés chez les malades virémiques que chez les non virémiques. Seuls 7 % des premiers et 29 % des deuxièmes ont un foie histologiquement normal. Les auteurs confirment qu'il n'y a pas de corrélation entre l'importance des lésions histologiques et la charge virale et entre l'importance des lésions histologiques et le génotype. La recherche de l'ARN du VHC était positive dans les 12 foies des malades virémiques où cette recherche a été faite et négative dans les 6 foies des malades non virémiques sur les 6 testés.

Lors de la surveillance, les auteurs n'ont constaté, chez aucun des malades non virémiques, d'élévation des ALAT. Par contre, chez 21 % des malades virémiques, une élévation des transaminases a été observée pendant la période de surveillance. Ainsi, selon la méthode de Kaplan-Meier, à 3 ans 83 % gardent des ALAT normales et 62 % à 5 ans. La comparaison entre les malades dont les ALAT restent normales et celles qui deviennent anormales ne permet de dégager aucune prédiction d'ordre épidémiologique ou biologique.

Une deuxième biopsie a été faite, 3 à 5 ans après la première, chez 24 patients virémiques, 13 ayant eu une ascension des transaminases au cours du suivi et 11 ayant gardé des transaminases normales. Il n'a pas été constaté de modification histologique et, en particulier, pas d'aggravation significative.

Conclusion

Les patients non virémiques le restent au cours du suivi. L'absence de détection de l'ARN viral dans leur foie permet de penser que le VHC a été éliminé. La présence chez certains d'entre eux de discrètes modifications histologiques hépatiques n'a pas d'explication claire. Les patients virémiques le restent et 21 % ont une élévation des ALAT. La plupart des études trouvent des résultats similaires même si, dans certaines, l'élévation des ALAT au cours du suivi peut atteindre 50 %, probablement en raison d'une sélection moins rigoureuse des patients à transaminases normales. Dans la plupart des études, de même, la charge virale n'est pas différente chez les patients à transaminases normales et à transaminases anormales. Il n'y a pas non plus de relation entre la charge virale et l'importance des lésions histologiques. La charge virale ne permet pas de prédire les patients dont les ALAT vont devenir pathologiques. Les malades virémiques à transaminases normales ont donc le plus souvent des lésions histologiques modérées qui restent stables sur un suivi de 2 à 4 ans. Cependant, des études à plus long terme sont indispensables.


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