Une sténose carotidienne (SC) peut être découverte chez un patient asymptomatique sur le plan neurologique ou bien à l’occasion d’un accident ischémique cérébral. Ces 2 situations sont très différentes en termes de risque et d’indication de revascularisation. En effet, le risque de premier événement ischémique cérébral chez un patient porteur d’une SC asymptomatique est beaucoup plus faible que celui de récidive chez un patient porteur d’une SC symptomatique. En cas de SC symptomatique, une revascularisation est presque toujours indiquée en cas de SC≥70 % et parfois indiquée si la SC est entre 50 et 70 %. En cas de SC asymptomatique, la décision d’intervenir est beaucoup plus difficile car le risque spontané est très faible et n’est pas très différent du risque opératoire. Les essais randomisés conduits au cours des dernières années ont examiné si un traitement endovasculaire pouvait être une alternative à une chirurgie classique. Ces études prises individuellement ou dans des méta-analyses ont montré que, par rapport à la chirurgie, le traitement endovasculaire était associé à un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de décès dans la période péri-opératoire, notamment chez les patients porteurs d’une SC symptomatique. À l’inverse, il existe un léger excès de risque d’événements coronariens en cas de traitement chirurgical. À long terme, le risque d’événement ischémique ipsilatéral à la sténose est identique pour les 2 approches thérapeutiques. Cependant, il pourrait exister des sous-groupes de patients pour lesquels le traitement endovasculaire ne comporterait pas plus de risque en péri-opératoire, notamment les femmes de moins de 75ans ou les sujets avec occlusion carotidienne controlatérale ou ayant une resténose post-chirurgicale. La seule étude randomisée de grande envergure ayant comparé le traitement endovasculaire au traitement chirurgical dans la SC asymptomatique est l’étude CREST. Globalement, il existe un excès de risque d’AVC ou de décès péri-opératoire, mais non statistiquement significatif, dans le groupe endovasculaire. Cependant, la principale question est celle de l’intérêt d’une revascularisation quelle qu’elle soit. Certaines caractéristiques semblent pouvoir aider à identifier les SC à « haut risque » qui pourraient bénéficier d’une revascularisation.