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Complications de la prise en charge chirurgicale dans le lymphœdème primaire - 11/09/14

Doi : 10.1016/j.jmv.2014.07.079 
S. Mestre , V. Bouys, F. Delseny, F. Mourgues, H. Pourquier, G. Gaillard, M. Nou, J. Laurent, V. Soulier Sotto, I. Quere
 Service de Médecine Interne et Maladies Vasculaires, CHU Montpellier, 34090 Montpellier, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Patient de 69ans présentant un lymphœdème primaire du membre inférieur gauche depuis l’âge de 15ans. À l’âge de 24ans, il est réalisé une première prise en charge chirurgicale de type Charles, suite à celle-ci, le patient a présenté de nombreuses complications : retard de cicatrisation, lymphorrhée, retentissement fonctionnel (lymphœdème du pied, chaussage difficile) et esthétique. À l’âge de 28ans, il a présenté une tuberculose rénale traitée par néphrectomie droite, suivie par des épisodes modérés et réguliers de suintement de la jambe gauche. À l’âge de 68ans, il est réalisé une anastomose lympho-veineuse rétro-malléolaire gauche pour tenter d’améliorer l’œdème du pied. Dans les suites de cette deuxième intervention est apparue une lymphorrhée profuse par anastomose lymphatico-cutanée directe. Cette lymphorrhée profuse a pour conséquence une dénutrition sévère (albumine 19g/L) malgré des apports très réguliers d’albumine en perfusion et une perte d’autonomie, avec plaies et épisodes infectieux à répétition. Lors du premier séjour du patient dans notre service pour épisode septique, il est même retrouvé une chylorrhée pour laquelle un bilan étiologique retrouve à l’IRM abdominale deux lymphocèles rétropéritonéales communiquant, la deuxième lymphocèle étant fistulisée à la racine du membre inférieur gauche. Ces lymphocèles sont probablement secondaires à la tuberculose rénale et à la néphrectomie. Une prise en charge initiale simple avec traitement de l’épisode infectieux, pansement hyper absorbant et bandages multi-types n’a pas suffi à tarir l’écoulement. Il est décidé dans un deuxième temps de mettre en place un traitement par Octréotide 0,1mg en sous-cutané×3/jour pendant 7jours, sans efficacité. Une nouvelle tentative avec repos digestif complet a permis d’arrêter complètement l’écoulement. L’alimentation sera reprise avec un régime pauvre en chaîne moyenne de triglycéride, malheureusement l’écoulement reprendra, tout en restant modéré. Un régime sans graisse strict permettra de limiter l’écoulement a minima. Le patient rentrera à domicile avec un régime sans graisse strict, apport vitaminique (ADEK) et pansement hyper-absorbant associé aux bandages multi-types. L’albuminémie est maintenue aux alentours de 28g/L avec maintien d’une perfusion hebdomadaire d’albumine. Le point clé du traitement est la compliance au régime et la mise en place correcte des bandages afin d’éviter tout nouvel épisode intercurrent (lymphorrhée, plaie secondaire aux bandages).

Conclusion

Les nombreuses complications et la situation clinique complexe de ce patient nous illustrent les limites et les risques d’indications chirurgicales non adaptées à la prise en charge du lymphœdème, ainsi que les effets secondaires de la tuberculose rénale et de sa prise en charge chirurgicale. Il montre tout l’intérêt du régime alimentaire sans graisse strict dans la gestion des lymphocèles abdominales et lymphorrhée profuse.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Lymphœdème, Chirurgie


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Vol 39 - N° 5

P. 345 - octobre 2014 Retour au numéro
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