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Le nerf laryngé inférieur dans la chirurgie cervicale : le monitoring en question - 17/09/14

Doi : 10.1016/j.aforl.2014.07.049 
C. Rattin
 Hôtel Dieu, Le creusot, France 

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Résumé

But de la présentation

Déterminer les avantages et les inconvénients de l’utilisation du monitoring du nerf récurrent dans la chirurgie cervicale.

Matériel et méthodes

Depuis 2011, l’utilisation systématique pour toute chirurgie impliquant la dissection d’au moins un nerf récurrent. Les deux procédés Nim et Inomed ont été utilisés, avec des électrodes de surface endotrachéales collées sur la sonde. L’appareil est doté d’un rétrocontrôle permettant de vérifier l’ensemble sonde, câbles, boitier de raccordement, générateur. La procédure a été appliquée pour la chirurgie thyroïdienne, parathyroïdienne, diverticule de l’œsophage, trachéocèle. L’aide à la dissection et à l’identification du nerf récurrent, le pronostic de la fonction nerveuse postopératoire représentaient les éléments d’attente. Nous avons cherché à analyser et comprendre les faux positifs, les faux négatifs, les situations particulières avec les problèmes liés au matériel, le nerf récurrent non récurrent, la paralysie préopératoire.

Résultats

L’analyse a porté sur un total de 512 nerfs potentiels avec 3 nerfs non identifiés sur des gestes secondaires. Nous avons observé 7 défauts de rétrocontrôle avec 3 changements de sonde, un problème de câble, un boitier de raccordement, les autres non identifiés. Dans 4 cas, un déplacement de la sonde a été retrouvé et suspecté avec des problèmes de respirateur. La sensibilité de la technique est de 62 %, la spécificité de 99,40 %, la VPP de 71 %, la VPN de 99 %. Les 10 absences de réponses avec troubles de mobilité se répartissent en 4 pour le premier côté et 6 pour le deuxième côté, 3 gestes différés. Ils correspondaient à chaque fois à des dissections difficiles (curage, goitre plongeant). Les faux négatifs sont au nombre de 6 soit 1,2 % avec des réponses supérieures à 300μV et une récupération entre 3 et 12 semaines. Il a été observé 3 récurrents non récurrents avec une absence de réponse avec paralysie définitive. Pour les 4 faux positifs, dissection difficile avec probable souffrance transitoire du nerf. Un seul cas de paralysie préopératoire avec une réponse faible avant et après dissection à 112μv.

Conclusion

Le monitoring peropératoire est un outil précieux pour toute chirurgie bilatérale. Son principal intérêt est de différer le deuxième côté ou de réaliser un geste partiel en cas d’absence de réponse après le geste sur le premier côté. Nous n’avons pas pu déterminer une valeur seuil garantissant l’absence de trouble de mobilité. Les faux négatifs nous paraissent inexpliqués et imprévisibles.

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Vol 131 - N° 4S

P. A16 - octobre 2014 Retour au numéro
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