Les lésions clivales sont des lésions médianes ou paramédianes. Du fait de leur position, la voie endonasale endoscopique (VEE) est devenue la voie d’accès la plus directe au clivus. Notre objectif et de décrire l’anatomie endoscopique de la région clivale et rapporter notre expérience précoce de patients opérés de lésions clivales par VEE.

Quatre têtes injectées ont été disséquées dans 2 CHU des États-Unis. Les patients ont été opérés dans un CHU français par VEE en double équipe neurochirurgie-ORL.

Une sphénoïdotomie commune et élargie est réalisée avec fraisage du plancher sinusien et la selle turcique. Le fraisage du clivus expose la dure-mère du tronc cérébral qui sera ouverte, exposant ainsi le tronc vertébro-basilaire et le tronc cérébral avec l’émergence du V, paquet acoustico-facial, nerfs mixtes, XII et exposition du foramen magnum. Étude clinique : 6 patients ont été opérés de 2010 à 2014 : 5 femmes ; âge moyen 45,5ans (22 à 70). Symptômes : céphalées (3), diplopie transitoire (3), tableau de rhino-sinusite (2), dysarthrie (1), déséquilibre (1). Signes cliniques : ptosis unilatéral (1), masse dans le récessus sphéno-ethmoïdal (1), parésie du VI (1), paralysie du XII (1). Une patiente avait été opérée d’un méningiome pétroclival géant et fut réopérée par VEE pour évolution médiane du méningiome. Extensions à partir du clivus selon TDM/IRM : sinus sphénoïdal (3), apex pétreux (2), canal carotidien (2), fosse postérieure (2), loge hypophysaire (2), atlas-odontoïde (1), foramen jugulaire (1), fosse nasale (1). La lésion était extradurale (3) et intradurale (3). Les résections étaient partielles (3) et subtotales (3), avec usage de neuronavigation et bistouri-ultrasons. Fermeture par graisse abdominale (4), lambeau nasoseptal (2), Duragen+Surgicel+Tissucol (1). Complications peropératoires (1) : saignement d’une perforante du tronc basilaire, nécessitant l’interruption de l’intervention. Complications postopératoires (1) : persistance de croûtes nasales durant 3ans. Anatomopathologie : chordome (3), méningiome (2), chondrosarcome (1). En postopératoire, 3 patients ont bénéficié de protonthérapie, 1 de radiothérapie. Un cas de poursuite évolutive sera réopéré en septembre 2014 (ce qui nous amène à 7 cas).

La VVE est indiquée pour différentes lésions clivales : chordome, chondrosarcome, méningiome, tératome, granulome à cholestérine, lésions vasculaires. L’accès est direct et la chirurgie associée à moins de morbidités que les voies classiques. Les limites latérales sont la trompe d’Eustache et le processus ptérygoïde médial ; la limite inférieure est le voile du palais. Le risque est le contrôle du saignement dans un champ opératoire étroit.