L’insuline dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant : une revue des erreurs médicamenteuses - 18/09/14
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Résumé |
Introduction |
L’insuline est utilisée dans le traitement du diabète depuis près d’un siècle. Avec autant de recul clinique, l’informatisation du circuit du médicament, la création d’outils d’aide à la décision et la robotisation, il est étonnant de constater qu’elle fait toujours partie des médicaments à risque élevé d’incidents et d’accidents.
Matériel et méthodes |
Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. L’objectif principal est de décrire les incidents et accidents médicamenteux relatifs à l’insuline et de discuter de mesures préventives et correctrices. L’étude est réalisée dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant.
Résultats |
Un total de 94 incidents et accidents portant sur l’insuline a été identifié à partir du registre des incidents et accidents du 9 novembre 2010 au 8 novembre 2012. Les événements relatifs à l’insuline représentaient 1,5 % (94/6242) de l’ensemble des événements comportant au moins un médicament. Près de 95 % (89/94) des événements étaient des accidents, mais aucun des accidents ne comportait de conséquences permanentes pour le patient.
Conclusion |
Dans le cadre de notre réflexion sur les meilleures pratiques du circuit du médicament et de l’analyse de ces incidents/accidents, nous avons identifié une liste d’actions préliminaires nécessaires afin de mieux encadrer l’utilisation de l’insuline au sein de notre établissement.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Summary |
Introduction |
Insulin has been used as a treatment of diabetes for almost a century. Taking into account this high amount of clinical experience, the computerization of the drug-use process, the creation of clinical decision tools and robotization, it is surprising that insulin is still considered a high risk medication.
Materials and methods |
Descriptive and retrospective study. The main objective was to describe incidents and accidents that occurred with insulin in a mother-child University Hospital Center. Preventive and corrective measures are discussed.
Results |
A total of 94 incidents and accidents that occurred with insulin were identified in the incidents and accidents registry of our center, between November 9th 2010 and November 8th, 2012. Insulin-related events represented 1.5% (94/6242) of the total number of events that involved at least one medication. Almost all (95% – 89/94) events were accidents, but no accident caused permanent consequences to the patient.
Conclusion |
Preliminary actions were identified as necessary in order to improve the management of insulin use in our center.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots clés : Insuline, Prestation sécuritaire de soins, Incidents et accidents médicamenteux, Circuit du médicament, Erreurs médicamenteuses
Keywords : Insulin, Safe delivery of care, Drug-related incidents and accidents, Drug-use process, Medication errors
Plan
Vol 49 - N° 3
P. 181-191 - septembre 2014 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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