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Analyse médico-juridique d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle - 23/10/14

Doi : 10.1016/j.tracli.2014.08.025 
H. Gouezec 1, , G. Decroix 2
1 CHU, Rennes, France 
2 Juriste MACSF–Le Sou Médical, Paris, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Nous présentons les conditions de survenue et les suites judiciaires d’un EIG avec incompatibilité ABO.

Circonstances

M. Alain Dupond né le 20/10/1936 est admis aux urgences. Il est suivi en ORL dans le même ES et doit y être hospitalisé le lendemain. En l’absence de place en ORL, il est orienté en médecine. L’IDE des urgences contacte sa collègue d’ORL afin de rechercher le dossier. Celui d’Alain Dupond né le 15/06/1930 est retrouvé et transmis en médecine. Entre-temps, l’interne des urgences prescrit 2 CGR en identifiant correctement le patient sur l’ordonnance. L’IDE de médecine accueille le patient avec le dossier des urgences et celui d’ORL où elle retrouve une CGS A+ qu’elle fait acheminer au laboratoire du dépôt de sang avec 1 tube (RAI) et la prescription. La technicienne réalise la RAI puis délivre le 1er CGR A+ selon les données de la CGS. L’IDE de médecine le réceptionne, réalise le contrôle immunologique ultime (CIU) et le pose 30minutes après le début, le patient fait un malaise. La transfusion est arrêtée, l’interne des urgences est appelé et se déplace avec le PH des urgences. Ils évoquent un OAP, la transfusion est reprise à débit lent et se termine sans problème. L’IDE de nuit va chercher le 2e CGR qui est délivré par la technicienne de nuit. L’IDE le réceptionne, réalise le CIU et le pose. Dans la nuit, l’état du patient s’aggrave. L’interne est appelé et institue un traitement symptomatique. Le patient décède 2h plus tard.

Justice

Tous les intervenants impliqués sont renvoyés devant le TGI. Par rapport aux faits reprochés, le TGI a jugé que les IDE des urgences et d’ORL et les médecins n’étaient pas coupables contrairement aux 2 IDE de médecine, aux 2 techniciennes et à la personne morale (ES).

Conclusion

Le jugement est basé sur des arguments réglementaires en lien avec la transfusion. Le non-respect des règles constitue une faute. La responsabilité de l’ES n’empêche pas la mise en cause de la responsabilité de ses personnels.

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Plan


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Vol 21 - N° 4-5

P. 241-242 - novembre 2014 Retour au numéro
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  • Alerte et mesures correctives consécutives à l’identification d’un risque potentiel après déclaration d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle (IG)
  • P. Cabre, M. Sandlarz, Responsables des dépôts de sang et correspondant 2
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  • Intérêt de la transfusion de granulocytes dans les infections sévères chez des immunodéprimés suivis pour une hémopathie : expérience du service d’hématologie des Hospices Civils de Lyon sur une période de 5 ans
  • J. Fattoum, G. Cannas, K. Malki, M. Dubost, D. Rigal, M. Michallet

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