Dans le cadre du suivi de 4 fiches d’incident grave de la chaîne transfusionnelle déclarées en 2013, relatives à des erreurs d’identification du patient lors du groupage sanguin, une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a été initiée en 2014. Les outils et résultats du 1^er tour mené en secteur d’urgences sont présentés.

L’EPP, menée par audit clinique ciblé rétrospectif (méthode de la Haute Autorité de santé), a porté sur 30 demandes de groupe sanguin ABO ph Rh K adressées à l’EFS en mars 2014, dont l’étude a permis d’établir la conformité du groupage au regard de 10 critères relatifs au remplissage du bon et des réponses à 6 questions relatives au contexte du patient (pathologie, urgence…). L’analyse a été réalisée par les responsables médicaux et infirmiers des urgences et de l’Hémovigilance, d’après les données du dossier des patients concernés par les bons sélectionnés.

Parmi les 30 bons étudiés, 14 constituent une demande unique de groupe, tandis que 16 regroupent les doubles déterminations, demandées pour 8 patients.

Si 6 critères sont conformes dans 90 % des cas, seuls 23 % des groupages le sont, taux porté à 63 % en excluant le critère de mention du prescripteur, présente sur 60 % des bons.

La prescription du groupe est retrouvée dans 90 % des cas, tandis que la case d’urgence du bon n’est jamais cochée bien qu’elle aurait dû l’être dans 17 % des cas.

La conformité du groupage des 8 demandes de 2^ème détermination chez le même patient tombe à 13 %, notamment en raison de l’inexactitude du préleveur indiqué.

Au cours de la réunion de présentation, des résultats ont notamment été décidés de mieux cibler les indications de groupe (14 % des patients transfusés au cours des 6h après groupage), mieux remplir les bons et réaliser la 2^ème détermination dans le futur service du patient, en l’absence d’urgence chirurgicale ou transfusionnelle. Un 2^ème tour est prévu en 2014 afin d’apprécier l’application de ces mesures.