De l’incident grave de la chaîne transfusionnelle à la mise en place d’une procédure d’habilitation - 23/10/14
, M. Huguet, V. Auroux, C. Bergougnoux, M. da Costa, I. Dufloux, M.C. Eder, S. le Dantec, N. Meideck, M.H. PaulzeBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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Résumé |
L’hémovigilance dans notre établissement est intégrée dans le programme qualité et gestion des risques. L’analyse d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle en 2005 nous a conduit à la mise en place d’un diagnostic pour mettre en œuvre des axes d’amélioration afin de sécuriser l’acte transfusionnel pour le patient et l’IDE.
Fin 2005 |
Un questionnaire d’auto-évaluation des pratiques transfusionnelles est distribué à 103 IDE, 54 % de retour, un score sur les items à risques de 8,9/10, lien entre l’ancienneté et le nombre de réponses erronées. L’hémovigilant reprend les bonnes pratiques avec les équipes concernées. Une check-list pour l’ensemble des IDE est mise à disposition.
2006 |
Mise en place d’un réseau d’IDE référents.
2007 |
Construction, avec les référents, d’un module de formation d’une demi-journée.
2008/2009 |
Formation de l’ensemble des IDE.
Fin 2009 |
Réitération du questionnaire d’auto-évaluation : amélioration du score 9,11/10.
2010 |
Réalisation d’un Mémento de poche. Cotation des risques a priori sur toute la chaîne transfusionnelle.
Choix de 3 risques prioritaires |
PSL et fiche de délivrance toujours associés, G1 et G2 dans 2 prises de sang, pas de tubes étiquetés à l’avance, affichettes apposées dans les salles de soins.
2011 |
Contrôle de qualité des cartes sur 2semaines. Réitération du questionnaire d’autoévaluation ciblé sur les 3 risques prioritaires score de 9,60/10, lien entre les erreurs et la faible ancienneté (moins de 3ans).
2012 |
Atelier de cartes de contrôle ultime (53 IDE).
2013/2014 |
Habilitation à la transfusion délivrée après évaluation des connaissances théoriques et des pratiques par les IDE référents au cours de mises en situation (démarche finalisée pour 41 IDE). Informatisation du dossier transfusionnel en cours.
Conclusion |
Cette approche participative de l’amélioration continue de la qualité en transfusion a été motivante pour les IDE et a permis d’optimiser la pratique transfusionnelle dans notre établissement.
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Vol 21 - N° 4-5
P. 257-258 - novembre 2014 Retour au numéro
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