La déclaration d’un évènement indésirable a permis de déceler la survenue d’un TACO lors d’une transfusion nocturne. Plusieurs mesures correctrices ont été alors proposées dont la réalisation d’une RMM, la prise en compte pour toute prescription faite l’après-midi de l’abord veineux, du degré d’urgence et de l’existence de facteurs de risque de TACO et, dans ce cas-là, mutation en Soins Intensifs. L’ensemble de ces mesures n’ayant pas été concrétisé, un groupe de travail formé de 2 IDE, 1 CS et le CHV a mis en place deux actions : affichage en salle de soins des facteurs de risques de survenue d’un TACO et évaluation de chaque transfusion risquant de déborder sur l’activité nocturne en se basant sur les recommandations proposées initialement. Nous avons constaté au bout de 6mois que sur les 5 transfusions prescrites en fin d’après-midi durant cette période 4 ont été discutées avec les médecins prescripteurs et ont pu être ainsi différées.