L’hémovigilance de notre hôpital a dû faire face à des erreurs humaines de destinataires de PSL depuis 2010 et jamais rencontrées auparavant (augmentation de l’activité et des transfusions). Comment prévenir ces erreurs ?

L’analyse des causes racines (et déclaration de FIG de la chaîne transfusionnelle) a permis d’identifier des inversions de 2^e poche et une erreur de distribution à l’EFS, non arrêtée par l’infirmière du service. Plusieurs points critiques ont été identifiés décrits ci-dessous.

Une fois la direction des soins convaincue de la possibilité de conserver les poches à température ambiante (par l’expérience d’autres hôpitaux), nous avons pu : interdire le stockage des PSL au réfrigérateur, mettre en place une boîte transparente par patient et une check-list rappelant les bonnes pratiques. Une action de communication a été réalisée avec distribution d’un flyer par mois, sensibilisant à 4 différentes règles Globulor : vérification de concordance des numéros, stockage des produits, etc.

Depuis les mesures prises en mars 2013, il n’y a eu aucune nouvelle erreur de destinataire de poche. Une évaluation a eu lieu en décembre 2013, dans chaque service. 75,6 % des services ont appliqué les mesures de stockage intermédiaire préconisées. Un 2^e questionnaire portait sur l’impression des soignants avec 67,5 % de retours (80/120). Au total, 89 % des soignants jugent ces mesures favorables et rassurantes pour leur pratique. 11 % des réponses sont défavorables par réticence sur la température ambiante de l’été.

Cette campagne Globulor a apporté une sécurisation de la chaîne transfusionnelle et a permis une harmonisation des pratiques des soignants. Il faudra maintenir ces résultats dans la durée. L’article sur les erreurs de destinataires de concentrés de globules rouges de Falzone et al. montrant les mêmes résultats a pu déculpabiliser les acteurs. Une révision des textes officiels portant sur l’entreposage est attendue.