Une cause rare d’acidose métabolique à trou anionique élevé (AMTAE), décrite principalement chez l’enfant, est secondaire à l’accumulation de 5-oxoproline (5-OxP) ou acide pyroglutamique. L’acidose 5-oxyprolinique (Ac 5-OxP) chez l’adulte est rarement décrite dans le cadre d’une intoxication chronique à l’acétaminophène (AC). La place de la N-Acétyl-Cystéine (NAC) dans le traitement n’est pas clairement définie.

Une jeune femme de 36ans est admise aux urgences pour prise en charge d’une détresse respiratoire avec troubles de la conscience dans un contexte d’intoxication chronique au paracétamol (plus de 8g par jour depuis plusieurs années) sur un terrain de malnutrition (viande crue exclusive). Le bilan sanguin à son admission montre une paracétamolémie à 141,8μg/mL, des TGO et TGP à 71 et 43 UI/L (N : 10–35). La fonction rénale est normale. Les gaz du sang artériel retrouvent un pH à 6,90, une PCO₂ à 41,3mmHg et des HCO₃⁻ à 8mmol/L. Le trou anionique est à 29mmol/L. Les étiologies « classiques » d’AMTAE (éthylène glycol, méthanol, salicylés, acidocétose, lactates) sont éliminées. Devant la suspicion d’Ac 5-OxP dans ce contexte d’ingestion chronique d’AC, un traitement par bicarbonates et NAC est débuté. L’évolution est marquée par la régression de l’AMTAE mais l’apparition d’un choc septique et d’une défaillance multiviscérale conduisant au décès à J₅. Le dosage urinaire des acides organiques en GC/MS confirme le diagnostic avec une 5-oxyprolinurie à 120445μmol/mmol de créatinine (N<100).

L’ingestion aiguë ou chronique d’AC, en présence de facteurs de risque (malnutrition, grossesse, alcoolisme, infections…), peut générer une Ac 5-OxP. Les malades peuvent en guérir rapidement au prix d’un traitement approprié qui suffit généralement : arrêt immédiat de la drogue, traitement des facteurs de risque et, même si discutée dans la littérature, administration de bicarbonate devant une Ac 5-OxP sévère (pH<7,0).

Bien que la place de la NAC n’ait pas été largement étudiée dans l’Ac 5-OxP acquise, elle l’a été chez des patients atteints d’Ac 5-OxP héréditaire. Elle permet d’augmenter le stock de glutathion intracellulaire entraînant une rétroaction négative sur la gamma-glutamyl-synthétase, qui diminue la production de gamma-glutamyl-cystéine et donc de 5-OxP. Même si elle est souvent recommandée du fait de sa faible toxicité pour le traitement des Ac 5-OxP, aucun essai clinique contrôlé n’a établi son avantage.

Bien que la NAC permette d’augmenter le stock de glutathion comme cela a été prouvé chez les patients atteints d’Ac 5-OxP héréditaire, sa place dans le traitement des Ac 5-OxP acquises après ingestion d’AC est sans doute à envisager précocement, comme cela est recommandé par de nombreux auteurs, même si aucune étude n’a prouvé son utilité.