Un patient de 40ans, anxio-dépressif et éthylique chronique est admis dans un service d’urgences dans un état d’agitation suite à une prise volontaire, à une heure inconnue, de 24 cp de Dafalgan-codéine^® (paracétamol 12g, codéine phosphate 720mg). L’examen clinique retrouve un patient tachycarde (145/min), polypnéique, désorienté et le bilan biologique montre une acidose métabolique sévère (pH=6,80, pCO₂/pO₂=33/55mmHg, HCO₃⁻ indosables, trou anionique>30mmol/L, lactates 1mmol/L, cétonurie 1,5mmol/L), une insuffisance rénale aiguë anurique (urée 3,4mmol/L, créatinine 237μmol/L), une cytolyse hépatique (ASAT/ALAT 511/219 UI/L, TP 49 %). La paracétamolémie est égale à 16mg/L, les salicylés à 37mg/L. Un traitement par alcalinisation et N-acétyl-cystéine est instauré et le patient est sédaté, intubé et ventilé devant l’apparition d’un SDRA et d’une insuffisance circulatoire (nécessitant 1 gamma/kg/min de noradrénaline). Devant la persistance de l’acidose malgré l’alcalinisation, le CAPTV, contacté le lendemain de l’admission, préconise un traitement par fomépizole et hémodialyse ainsi que l’envoi d’échantillons de sang et d’urines au laboratoire de pharmaco-toxicologie. Le patient décède finalement 36heures après son admission dans un tableau de défaillance multiviscérale.

Des dosages sanguins (éthanol, acétone, méthanol, glycols) sont effectués par CPG/FID. Un screening sang/urine par chromatographie CLHP-UV-BD et CPG-SM est effectué sur les prélèvements d’admission. Un dosage urinaire des opiacés est réalisé par CLHP-SM/SM. L’acide trichloracétique urinaire est dosé par méthode colorimétrique et la recherche de glycolate et oxalate est réalisée par CPG/SM après silylation (acides urinaires–biochimie).

Les dosages (éthanol, acétone, méthanol, glycols, acide trichloracétique) sont négatifs dans le sang et l’urine. La codéine est dosée respectivement à 56μg/L et 3750μg/L dans le sang et les urines. Le screening toxicologique met en évidence la paroxétine (sang : 2,2mg/L et urines : 14,5mg/L) ainsi que l’oxazepam (0,2mg/L dans le sang). Il n’est pas retrouvé d’herbicides chlorophénoxyacides. La recherche d’oxalate et de glycolate urinaire est négative. Le formate n’a pas été recherché. En revanche un pic très important d’acide pyroglutamique (non quantifié) est observé dans les urines.

Les acidoses métaboliques liées à une accumulation d’acide pyroglutamique (5-oxoproline) ont été décrites lors d’expositions aiguës ou chroniques au paracétamol ainsi qu’avec d’autres médicaments (flucloxacilline, vigabatrine et netilmicine). Aucun cas de 5-oxoprolinémie n’a été décrit avec la paroxétine. Ces acidoses surviennent principalement dans un contexte de malnutrition, sepsis, insuffisance rénale ou alcoolisme chronique. Elles sont liées à une déplétion en glutathion induisant une accumulation de γ-glutamylcystéine qui conduit à une augmentation de la synthèse de 5-oxoproline dans le cycle gamma-glutamyl. L’hypothèse retenue pour notre patient est une défaillance multiviscérale sur une acidose métabolique sévère par accumulation de 5-oxoproline liée à la prise de paracétamol sur un terrain favorisant un déficit en glutathion et aggravée par un surdosage massif en paroxétine avec une concentration sanguine potentiellement létale.