L’intoxication au paracétamol est parmi les intoxications médicamenteuses volontaires (IMV) l’une des plus fréquemment rencontrée. Le nombre d’appels pour ce motif aux centres antipoison ne cesse de croître au cours des dernières années. Si le risque de toxicité hépatique est connu de tous les praticiens, celui de la toxicité rénale l’est beaucoup moins. Nous rapportons ici le cas d’une adolescente de 16ans hospitalisée pour la prise en charge d’une IMV au paracétamol compliquée d’une insuffisance hépatocellulaire aiguë et d’une insuffisance rénale aiguë.

Une adolescente de 16ans consulte le service des urgences pour un tableau de vomissements et d’intolérance alimentaire, avec notion d’oligurie. Ce tableau évolue depuis 3jours, suite à une IMV au paracétamol (16g, prise étalée sur plusieurs heures). Le bilan initial à j3 met en évidence une insuffisance hépatocellulaire (ASAT=2835 UI/mL ; ALAT=5076 UI/mL ; TP=45 %) associée à une insuffisance rénale aiguë (créatinémie=531μmol/L). La paracétamolémie est à 6,45mg/L. Un traitement empirique par N-Acétylcystéine est instauré. Parallèlement à une amélioration rapide de la fonction hépatique, s’installait une insuffisance rénale anurique nécessitant plusieurs séances d’hémodialyse itératives (l’hémodialyse n’a pas d’intérêt dans l’élimination du paracétamol). Devant une protéinurie à 15g/L avec des ionogrammes urinaires en faveur d’une insuffisance rénale aiguë organique, une ponction biopsie rénale au 6^e jour de l’intoxication est effectuée : aucun argument pour une glomérulopathie mais multiples signes de souffrance tubulaire aiguë L’évolution est ensuite favorable avec une reprise progressive de la diurèse, ainsi qu’une normalisation de la fonction hépatique. À 5 semaines de l’IMV, la patiente ne garde aucune séquelle apparente, la fonction rénale est normale (créatinémie à 64μmol/L, protéinurie négative) ainsi que la fonction hépatique.

L’atteinte rénale, lors de l’intoxication aiguë au paracétamol, est rarement constatée, mais également peu recherchée. Les lésions histologiques constatées sont de type nécrose tubulaire aiguë. Si la physiopathologie hépatique est bien connue, celle rénale l’est beaucoup moins ; il semblerait pourtant qu’ils aient une mécanique commune, à savoir une production de métabolites toxiques, conduisant à une mort cellulaire apoptotique par liaisons cellulaires covalentes directes. Les dernières hypothèses, la plupart basées sur des modèles murins, impliquent le cytochrome P450, mais aussi la prostaglandine endopéroxydase synthétase, enzyme responsable également d’une production de métabolites toxiques (essentiellement le NAPQI) à partir de paracétamol. Le processus exact reste pourtant inconnu, comme le suggèrent certains cas de toxicité rénale sans toxicité hépatique associée.

Bien que peu connu et de mécanisme encore mal compris, le potentiel néphrotoxique du paracétamol est pourtant bien réel et peut amener dans les cas extrêmes à l’emploi de l’hémodialyse ; à l’heure actuelle, aucun traitement préventif n’a fait ses preuves.