Nous rapportons la démarche diagnostique d’un syndrome hémorragique chez une fille âgée de 6ans.

Une fillette de 6ans est hospitalisée pour volumineux hématome traumatique (torsion de l’avant bras par jeu). Elle n’a pas d’antécédent hémorragique, mais l’anamnèse ne révèle aucune situation à haut risque. Elle est la 3ème enfant d’une fratrie de 3 et n’a pas d’antécédent hémorragique familial. Il n’y a pas de notion de consanguinité. Les parents séparés de l’enfant sont en conflit ouvert et le père gardait sa fille les jours précédant l’hospitalisation. La mère a un comportement difficile vis-à-vis du personnel. Elle s’oppose à toute intervention de la psychologue auprès de son enfant agitée. L’examen clinique est normal en dehors de l’hématome. Il n’y a ni syndrome tumoral, ni symptomatologie infectieuse.

Plaquettes à 386 G/L ; Hb à 112g/L ; Leucocytes à 10,6 G/L sans cellule pathologique ; TP à 36 % ; TCA et TCK>150s ; TT>60s ; fibrinogène à 2,56g/l ; taux de facteurs II, VII et X diminués respectivement à 48 %, 54 % et 21 % avec FV et bilan hépatique normaux ; taux de FVIII normal (126 %), taux de FIX, FXI et FXII diminués respectivement à 35 %, 55 % et 28 % ; monomères de fibrine et D-Dimères négatifs.

Quelles hypothèses, données complémentaires d’interrogatoire et explorations ? Il n’y pas de notion de prise médicamenteuse (ni AVK, ni nouvel anticoagulant oral, ni héparine) ; pas de prise de substance héparine-like, pas de morsure ou piqûre d’insecte. L’activité anti-Xa (héparine) est fortement positive à 1,54 UI/ml, mais l’ajout de sulfate de protamine in vivo et in vitro est sans effet. La supplémentation en vitamine K per os puis IV ne modifie pas les résultats obtenus. Les hypothèses d’intoxication, empoisonnement ou envenimation sont éliminées.

On suppose la présence d’un anticoagulant circulant (ACC) puissant. Cependant, la recherche d’ACC est négative en dRVVT. Le TT sur mélange reste allongé.

La génération de thrombine est à peine détectable. L’hypothèse d’un inhibiteur puissant dirigé contre la thrombine est évoquée devant la perturbation majeure de tous les temps de la coagulation qui détectent la formation de thrombine (TP, TCA, TT). Les 2 grandes hypothèses sont alors une cause constitutionnelle avec l’existence d’un variant antithrombine (variant Pittsburgh de l’alpha 1 antitrypsine) ou une cause acquise avec présence d’un anticorps puissant. Dans le sérum, l’électrophorèse des protéines révèle un pic supplémentaire en zone des α2-globulines, et l’immunofixation avec anticorps anti-α1-AT montre la présence de deux bandes distinctes. Le séquençage direct du gène de l’α1-AT retrouve la mutation Met 382>Arg, en position c.1145T>G du gène, à l’état hétérozygote (ancienne nomenclature : Met358>Arg). Ainsi le diagnostic d’une maladie hémorragique constitutionnelle rare est retenu.

Le variant Pittsburgh de l’α1-antitrypsine (α1-AT) ou « antithrombine Pittsburgh » résulte d’une substitution Met 358>Arg sur le site réactif de l’α1-AT, lui conférant une activité antithrombine drastique. Ce variant rare, rapporté dans la littérature chez 4 patients, s’accompagne d’un syndrome hémorragique d’intensité variable.