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Mélanome métastatique et toxicité cutanée sévère : permutation entre inhibiteurs de BRAF - 24/11/14

Doi : 10.1016/j.annder.2014.09.135 
A. Sgarioto a, , E. Papy a, N. Feton b, I. Scheer b, B. Crickx b, P. Arnaud a, E. Maubec b
a Pharmacie, centre hospitalier Bichat-Claude-Bernard, Paris, France 
b Dermatologie, centre hospitalier Bichat-Claude-Bernard, Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

Le vémurafénib (VEM), indiqué en première intention dans le mélanome métastatique exprimant la mutation BRAFV600, peut être à l’origine d’éruptions cutanées. Nous rapportons deux observations de réactions cutanées sévères, associées à des perturbations hépatiques et hématologiques, pour lesquelles un switch par dabrafénib (DAB) a été proposé.

Observations

Une patiente de 75 ans recevait du VEM (960 mg × 2/jour) en première ligne de traitement pour un mélanome de stade M1a inopérable. Après 8 jours, une éruption maculo-papuleuse généralisée avec atteinte palmo-plantaire, mais respect des muqueuses, apparaissait. Cette éruption était associée à une altération de l’état général fébrile et à une diarrhée. Le bilan biologique montrait une cytolyse hépatique à 2N, une élévation des CPK, une lymphopénie à 400/mm3 et une insuffisance rénale aiguë (clairance = 46 mL/min/1,73 m2). À l’arrêt du traitement, les symptômes régressaient en 2 semaines. Une réintroduction à posologie réduite (240 mg × 2/jour) a donné lieu à une éruption généralisée avec œdème du visage en 3 heures. Le VEM était interrompu de façon définitive. Le DAB, initié dans le cadre d’une ATU (150 mg × 2/jour) permettait de stabiliser la maladie (> 8 mois) avec une excellente tolérance.

Une patiente de 39 ans souffrant d’un mélanome de stade M1b débutait un traitement par VEM en première ligne (960 mg × 2/jour). Au 8e jour, elle présentait une éruption maculo-papuleuse généralisée fébrile s’accompagnant d’une asthénie majeure et d’une élévation des polynucléaires éosinophiles (621/mm3), d’une cytolyse hépatique (3N) et d’une lymphopénie à 500/mm3. Ces anomalies régressaient à l’arrêt du traitement en 2 semaines. La patiente refusait toute réintroduction et du DAB (150 mg × 2/jour) était proposé avec obtention d’une réponse partielle (> 4 mois) et une bonne tolérance (asthénie et arthralgies de grade 1).

Discussion

Nous rapportons deux observations de réactions cutanées sévères induites par le vémurafénib (fréquence dans notre centre : 28 %), associées à une lymphopénie et des perturbations du bilan hépatique. Dans ces observations, il n’y a pas eu de réaction croisée entre les deux BRAFi ; le DAB a constitué une alternative thérapeutique. Le profil d’effets indésirables des BRAFi est relativement homogène avec des toxicités communes cutanées, digestives et articulaires mais aussi des toxicités spécifiques avec notamment une photosensibilité, des perturbations hépatiques (VEM) et des pancréatites (DAB). Il paraît préférable d’effectuer la permutation thérapeutique sous surveillance médicale.

Conclusion

La permutation thérapeutique a permis de poursuivre le traitement par BRAFi et d’obtenir un contrôle de la maladie métastatique. La déclaration exhaustive de ce type d’évènement indésirable auprès des instances de pharmacovigilance permettra de proposer à chaque patient la thérapeutique la plus adaptée.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Dabrafénib, Mélanome métastatique, Toxidermies, Vémurafénib


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Vol 141 - N° 12S

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