La porphyrie variegata (PV) est une porphyrie hépatique aiguë caractérisée par la survenue de crises neuro-viscérales et/ou de lésions cutanées. Elle résulte d’un déficit en protoporphyrinogène-oxydase due à une mutation dans le gène PPOX, à transmission autosomique dominante et à pénétrance faible. Nous en rapportons un cas de révélation tardive.

Une femme de 86ans consultait pour des bulles hémorragiques des zones photoexposées dans un contexte de prurit nu depuis 6 mois. L’examen dermatologique trouvait, outre les bulles, de multiples excoriations, des érosions post-bulleuses et des grains de milium des zones photoexposées.

La biopsie cutanée était compatible avec une porphyrie cutanée tardive. Les sérologies des principaux virus hépatotropes étaient négatives. Les taux de GammaGT et ASAT étaient respectivement de 153 et 304UI/L. Ces perturbations du bilan hépatique étaient anciennes, jamais explorées. La tomodensitométrie abdominale trouvait 3 lésions intrahépatiques supérieures à 10cm, chacune suspecte d’hépatocarcinome sur foie sain.

Des prélèvements étaient adressés au Centre français des porphyries. Les porphyrines totales étaient élevées dans les urines (1008nmol/L), dans les selles (632nmol/g) et dans le plasma (3450nmol/L). Les précurseurs ALA et PBG étaient normaux. Le diagnostic de PV était posé avec certitude devant un pic fluorimétrique à 628nm dans le plasma, pathognomonique. La mutation identifiée était c.695G>T (p.Gly232Val) à l’état hétérozygote dans l’exon 7 de PPOX. Devant l’absence de ressources thérapeutiques concernant l’atteinte cutanée, mais également les hépatocarcinomes, et l’altération croissante de l’état général de la patiente, des soins de confort étaient débutés. La patiente décédait 9 semaines plus tard.

La mutation était retrouvée chez une de ses filles (sur 5 enfants testés), asymptomatique.

Cette observation est originale par :

– la révélation tardive de la PV, possiblement par l’accumulation de facteur de stress avec le temps (alcool, médicaments, etc.) ;

– la mise en évidence d’une mutation inconnue des bases de données, dont la conséquence fonctionnelle n’est pas connue ;

– l’association documentée avec des hépatocarcinomes. Le risque est multiplié par 100 chez la femme avec PV après 45ans. L’exploration des perturbations hépatiques anciennes aurait pu permettre un diagnostic plus précoce ;

– l’absence de ressource thérapeutique globale conduisant au décès rapide.

La PV est un diagnostic différentiel classique de la PCT, qu’il faut savoir rechercher également chez la personne âgée, Le recours à un centre de référence est alors primordial pour la recherche du pic fluorimétrique. Le dépistage des apparentés est recommandé, la prévention (éviction des substances hépatotoxiques et des médicaments à risque) étant primordiale chez les sujets porteurs de la mutation.