L’association de tumeurs sébacées à des cancers viscéraux fait classiquement évoquer le diagnostic de syndrome de Torre et Muir (STM). Nous présentons une malade chez qui le diagnostic final était celui de constitutional mismatch repair deficiency (CMMRD), anciennement décrit sous le nom de syndrome de Turcot.

Une patiente de 37ans, née de parents cousins germains, avait pour antécédents un cancer du colon (à 23ans puis 26ans), un glioblastome (à 34ans), un adénocarcinome de l’endomètre (à 36ans) et un adénocarcinome duodénal (à 37ans). Sa mère avait eu un cancer du colon à 46ans, il n’y avait pas d’autre antécédent familial.

La patiente présentait depuis un an une masse sous-cutanée du thorax, adhérente et inflammatoire. L’examen histologique montrait un sébacéome kystique dermo-hypodermique.

La recherche d’instabilité des microsatellites était négative sur ce sébacéome mais positive sur la pièce de colectomie. L’immunohistochimie (IHC) ne montrait pas de perte de MLH1, MSH2 et MSH6 sur le colon ; en revanche l’anticorps anti-PMS2 ne marquait ni la tumeur, ni les tissus sains avoisinants. L’analyse génétique trouvait une mutation constitutionnelle bi-allélique de PMS2, confirmant le diagnostic de CMMRD.

Les tumeurs sébacées sont connues dans le STM, maladie autosomique dominante liée à une mutation hétérozygote d’un des gènes MMR (gènes de réparation des mésappariements de l’ADN : MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2), se manifestant surtout par des cancers du colon et de l’endomètre. En cas de suspicion de STM, on recherche une instabilité des microsatellites et une perte d’expression d’une des protéines MMR sur la tumeur, alors qu’elle est normale dans les tissus sains, le mécanisme de cancérogenèse étant une inactivation somatique de l’allèle normal dans la tumeur.

Dans le CMMRD, autosomique récessif, les deux allèles sont mutés de façon constitutionnelle, expliquant des cancers plus précoces, plus variés (notamment des tumeurs cérébrales et des hémopathies lymphoïdes), et parfois résistants aux chimiothérapies habituelles. Sur la peau, on peut voir des tumeurs sébacées, mais aussi des signes de neurofibromatose (taches café-au-lait, lentigines, neurofibromes), des macules hypochromes et des pilomatricomes.

En cas de suspicion de CMMRD, l’IHC doit tester les 4 protéines MMR (PMS2 étant le plus souvent en cause). Chez notre malade elle était négative en tissu tumoral et sain pour PMS2, ce qui doit faire rechercher une mutation bi-allélique du gène. Il est important de poser le diagnostic de CMMRD pour proposer un génotypage aux apparentés, réaliser un dépistage des tumeurs plus large et plus fréquent que dans un STM, et tenir compte de ce diagnostic dans la prescription de chimiothérapie.

Le diagnostic de CMMRD doit être connu des dermatologues, et évoqué devant l’association de cancers précoces multiples avec des tumeurs sébacées ou des signes de neurofibromatose.