L’efficacité et la tolérance des inhibiteurs de mTOR (mTORi) sont désormais bien connues en cancérologie et en transplantation. Si la survenue de certains effets secondaires peut être anticipée et contrôlée, d’autres restent encore peu connus. Nous rapportons le cas d’un patient traité par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) depuis de nombreuses années, qui a développé un angiœdème bradykinique (AOB) après l’introduction d’évérolimus.

Un homme de 83ans était traité par IEC depuis 15ans pour une HTA. Un adénocarcinome rénal était diagnostiqué en 2010 et une deuxième ligne de chimiothérapie par évérolimus est décidée en décembre 2013, devant l’apparition d’une insuffisance rénale. À j30 apparaissait un premier épisode d’AO de l’hémilangue gauche, cédant spontanément en 15heures. L’évérolimus était stoppé puis, devant l’absence de récidive, réintroduit à demi-dose puis à dose pleine. À j4 et j18 de la réintroduction apparaissaient deux récidives d’AO de topographie similaire, durant 72 et 16h. Dans l’hypothèse d’un AO histaminique (AOH), une perfusion de Solumédrol^® administrée per-critique à 1mg/kg était inefficace, posant le diagnostic d’AOB. Biologiquement, les dosages de tryptase, C4, dosages pondéral et fonctionnel de C1 inhibiteur étaient normaux, sans argument pour un AOB héréditaire ou acquis. Nous avons retenu le diagnostic d’AOB lié aux IEC et révélé par l’évérolimus. Après discussion en RCP d’AOB, l’IEC était arrêté et l’évérolimus poursuivi, sans récidive d’AO avec plusieurs mois de suivi.

La bradykinine(B) est un puissant vasodilatateur via l’activation du récepteur B2 endovasculaire. Ce récepteur est inhibée par plusieurs molécules, principalement par l’enzyme de conversion de l’angiotensinogène et à moindre échelle par la dipetidyl-peptidase-4 (DPP4). Les AOB sont ainsi un effet secondaire connu des IEC. Les mTORi ont une action inhibitrice de la DPP4. C’est pourquoi la co-administration de ces deux traitements augmente fortement le risque d’AOB. Il a été démontré que 3,8 % des patients cotraités par IEC et mTORi déclenchent un AOB versus 0,5 % des patients traités par mTORi seuls et 0,5 % des patients cotraités par ARA2 et mTORi. Le centre national de référence des AO à kinines (CREAK) recommandent donc une évaluation stricte de la balance bénéfice-risque avant toute co-prescription d’IEC et mTORi. Il est aussi possible d’associer d’emblée un ARA2, car le risque d’AOB est moindre. En cas d’AOB, et après arrêt de l’IEC, l’mTORi peut être poursuivi.

En raison de la co-prescription fréquente d’IEC et d’mTORi chez les patients transplantés rénaux ou porteurs de cancers, cet effet secondaire doit être connu afin d’optimiser leur prise en charge.