La gangrène veineuse de membre est une complication très rare des anti-vitamines K (AVK), une vingtaine de cas ayant été décrits dans la littérature avec la warfarine. Nous rapportons un cas de gangrènes distales multiples sous fluindione, favorisées par une réaugmentation de posologie de l’AVK sans couverture par héparine associée à un syndrome des antiphospholipides (SAPL).

Il s’agit d’un patient de 84ans, traité par fluindione pour une embolie pulmonaire bilatérale. Trois mois plus tard, il présente un œdème atypique des bourses suivi par l’apparition de larges placards purpuriques et hémorragiques des bourses, de la main et de la jambe gauches évoluant vers une nécrose sèche extensive, à pouls conservés, nécessitant une orchidectomie bilatérale, une amputation des doigts et du pied gauche.

Il était discuté une thrombophilie ou un effet secondaire des AVK. Il n’y avait pas de défaillance viscérale. Un anticoagulant circulant lupique était détecté, contrôlé positif à douze semaines. Le reste du bilan de thrombophilie et de SAPL était négatif à l’exception d’un déficit modéré et transitoire en antithrombine III. Le bilan auto-immun était négatif. Il n’a pas été trouvé de néoplasie. La biopsie cutanée montrait des thrombi-fibrinoïdes artério-veineux du derme moyen. Le Doppler décelait des thromboses veineuses extensives des membres inférieurs et du membre supérieur gauche. Les semaines précédentes, l’INR avait oscillé entre 1,5 et 9 sans réintroduction d’héparine. Le diagnostic de gangrènes veineuses distales sous fluindione est posé.

Les AVK ont été arrêtés, relayés par une anticoagulation curative par héparine (tinzaparine sodique). L’évolution était favorable avec une cicatrisation complète des moignons d’amputations et l’absence de récidive de thromboses veineuses à 6mois.

Nous décrivons ici le premier cas de gangrènes veineuses distales de membres et des bourses sous fluindione. Cet état thrombotique est lié à un déséquilibre entre facteurs anticoagulants et procoagulants induisant la progression d’une thrombose veineuse profonde débutant en distalité. Classiquement décrit à j3–j10 après l’introduction des AVK, la survenue tardive est ici expliquée par la fluctuation de l’INR et l’augmentation brutale de la posologie de l’AVK sans couverture par héparine, menant à un état d’hypercoagulabilité, favorisé par la présence d’un anticoagulant circulant. Cette entité, bien que la physiopathologie soit proche, doit être distinguée de la nécrose cutanée aux AVK, se traduisant par la présence d’ecchymoses et nécroses cutanées des zones riches en tissu adipeux sans thrombose veineuse.

La gangrène veineuse de membre est un effet indésirable rare des AVK, qu’il est nécessaire de reconnaître du fait de sa gravité et qui rappelle l’importance du suivi et des modalités de prescription des AVK.