Ce chapitre est une mise à jour des recommandations de 2004 pour la prise en charge des hémorragies du post-partum (HPP) persistantes ou sévères d’emblée après accouchement par voie basse. L’HPP sévère est définie par des pertes sanguines estimées supérieures à 1000mL (gradeC). Une hémorragie persistante dans les 15 à 30minutes après diagnostic et prise en charge initiale (gradeC) ou très abondante d’emblée (accord professionnel) doit amener à une prise en charge complémentaire.

Une revue systématique de la littérature concernant la prise en charge des HPP persistantes ou sévères d’emblée a été réalisée sur Medline et Cochrane Database sans période spécifique définie.

Le bilan initial est le même en cas d’HPP quelle qu’en soit la gravité initiale. Le bilan étiologique doit évaluer chaque cause possible de saignement : vérification de la vacuité utérine, recherche et parage chirurgical d’éventuelles lésions de la filière génitale (gradeC). La sulprostone est efficace pour la prise en charge des HPP sévères ou persistantes (NP4) et son utilisation est recommandée pour la prise en charge des HPP d’origine endo-utérine résistant aux ocytociques (grade B). L’administration de sulprostone devrait intervenir dans les 30minutes suivant le diagnostic d’HPP en cas d’échec de l’oxytocine, ce délai pouvant être raccourci en fonction de la gravité du saignement (gradeC). En l’état actuel de la littérature, il n’y a pas d’argument pour utiliser la dinoprostone ou des prostaglandines F2α en remplacement de la sulprostone en France (accord professionnel). Si l’oxytocine a déjà été administrée, il n’est pas recommandé d’utiliser du misprostol (NP1) comme traitement de seconde ligne, car il n’existe pas de preuve de son intérêt dans cette indication (grade A). En cas d’échec de la prise en charge initiale par sulprostone, la prise en charge mécanique de l’atonie utérine par tamponnement intra-utérin par ballon semble permettre dans la majorité des cas d’éviter un recours à une prise en charge par radiologie interventionnelle ou par chirurgie (NP4). Le tamponnement intra-utérin peut être proposé en cas d’échec de la prise en charge par sulprostone et avant recours à une prise en charge chirurgicale ou par radiologie interventionnelle (accord professionnel). Son utilisation est laissée à l’appréciation libre du praticien. L’utilisation du tamponnement ne doit pas retarder la mise en œuvre des procédures invasives.

This chapter is an update of the 2004 recommendations for the management of persistent or severe postpartum hemorrhage (PPH) after natural childbirth. Severe PPH is defined by estimated blood loss greater than 1000mL (gradeC). Persistent bleeding within 15 to 30minutes after diagnosis and initial treatment (gradeC) or abundant immediately (professional consensus) should lead to a further management.

A systematic review of the literature concerning the management of persistent or severe PPH was conducted on Medline and Cochrane Database, with no specified time period.

The initial clinical evaluation is the same whatever initial severity. Each possible cause of bleeding must be evaluated: uterine vacuity must be checked and birth canal lesions must be researched and repaired (gradeC). Sulprostone is effective for the treatment of severe or persistent PPH (EL4) and its use is recommended for the management of PPH resistant to oxytocin administration (grade B). In the current state of the literature, there is no argument for replacing sulprostone in France by dinoprostone or prostaglandins F2α (professional consensus). If oxytocin has been administered, it is not recommended to use misoprostol (EL1) as adjuvant treatment because there is no evidence of benefit in this indication (grade A). Balloon intra-uterine tamponade appears to be an efficient mechanical treatment of uterine atony in case of failure of the initial management by sulprostone. Tamponade allows avoiding the need for further interventional radiology or surgery in most cases (EL4). Intra-uterine tamponade may be offered in case of failure of sulprostone and prior to surgical management or interventional radiology (professional consensus). Its use is left to the discretion of the practitioner. Tamponade should not delay the implementation of further invasive procedures.