Revue de la littérature sur les différentes techniques chirurgicales de l’hémorragie du post-partum (HPP). Élaborer une stratégie chirurgicale à adopter en cas d’HPP résistant au traitement médical.

Recherche bibliographique en langue française et anglaise effectuée par consultation des banques de données PubMed et Cochrane.

Chaque maternité doit disposer d’un protocole de prise en charge chirurgicale de l’HPP rapidement disponible en salle de naissance (accord professionnel). Traitement chirurgical conservateur : en absence d’études comparatives portant sur l’efficacité des différentes techniques chirurgicales, aucune des techniques de chirurgie conservatrice n’est à privilégier plutôt qu’une autre (accord professionnel). L’efficacité sur l’arrêt des saignements des techniques de ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines (LBAU) ou ligature bilatérale des artères hypogastriques (LBAH)) en première ligne de traitement chirurgical conservateur de l’HPP est de l’ordre de 60 à 70 % (NP4). La LBAU est une technique chirurgicale simple et à faible risque de complications immédiates sévères (accord professionnel). La LBAU comme la LBAH ne semblent pas affecter la fertilité et le devenir obstétrical ultérieur (NP4). L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical est de l’ordre de 75 % (NP3). Les grossesses obtenues après plicature utérine ne semblent pas plus pourvoyeuses de complications de grossesse (NP4). Traitement chirurgical radical : l’hystérectomie totale ne semble pas augmenter significativement la survenue de plaie de l’appareil urinaire par rapport à la technique d’hystérectomie subtotale (NP3). Le type d’hystérectomie (totale ou subtotale) est laissé libre à l’appréciation de l’opérateur (accord professionnel). Stratégie chirurgicale : les traitements conservateurs de l’utérus sont peu morbides et efficaces, ils doivent être réalisés en priorité en cas de désir de conservation de fertilité. Certaines situations (HPP massive, état hémodynamique précaire) doivent faire envisager la réalisation d’une hystérectomie d’hémostase de première intention. HPP en cours de césarienne : en cas d’HPP per-césarienne (à ventre ouvert), la réalisation d’une embolisation n’est pas recommandée, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression utérine doit être envisagé (accord professionnel). Le choix de la technique chirurgicale conservatrice (LBAU, LBAH ou compression utérine) dépendra des habitudes de chacun (accord professionnel). Le diagnostic d’une HPP après césarienne devrait faire envisager une reprise chirurgicale. Cependant, en présence d’une unité de radiologie interventionnelle au sein de l’établissement, si l’état hémodynamique est conservé et en absence d’hémopéritoine faisant craindre une complication chirurgicale, une embolisation artérielle peut être envisagée (accord professionnel). HPP après accouchement par voie basse : un état hémodynamique instable contre-indique formellement le transfert inter-hospitalier et doit conduire à réaliser une chirurgie d’hémostase sur place (accord professionnel). En présence d’une unité d’embolisation au sein de la maternité d’accouchement, il est préférable de s’orienter vers l’embolisation, si l’état hémodynamique maternel et l’organisation des soins le permettent (accord professionnel). Si l’état hémodynamique est stable et en absence de saignement abondant, un transfert vers une structure hospitalière disposant d’une unité d’embolisation peut être envisagé (accord professionnel).

En cas d’échec du traitement médical de l’HPP, la réalisation d’un traitement chirurgical conservateur de l’utérus a une efficacité de l’ordre de 70 % sur l’arrêt des saignements quelle que soit la technique utilisée (ligature vasculaire ou compression utérine). En absence de réponse rapide à une première ligne de traitement conservateur, une hystérectomie d’hémostase doit être réalisée sans délai (accord professionnel).

Systematic revue of different conservative and non-conservative surgical treatment of postpartum hemorrhage (PPH). Elaboration of surgical strategy after failed medical treatment of PPH.

French and English publications were identified through PubMed and Cochrane databases.

Each obstetrical unit has to rewrite a full protocol of management of PPH depending on local environment quickly available in theatre (professional consensus). Conservative surgical treatment of PPH: efficacy of vascular ligature (bilateral uterine artery ligation (BUAL) or bilateral hypogastric artery ligation (BHAL)) as a first line of surgical treatment of PPH is about 60 % to 70 % (EL4). Bilateral uterine artery ligation (BUAL) is easy to perform with low rate of immediate severe complication (professional consensus). BUAL as BHAL seems not to affected fertility and obstetrical outcomes of next pregnancies (EL4). Efficacy of haemostatics brace suturing in case of failed medical treatment of PPH is about 75 % (EL3), without risk of major obstetrical complications at the next pregnancy (EL4). Radical surgical treatment of PPH: total hysterectomy is not significantly associated with more urinary tract injury in comparison with subtotal hysterectomy (EL3). Choice of surgical procedure of hysterectomy (total or subtotal) will depend on local consideration and clinicians habits (professional consensus). Surgical strategy: conservative surgical treatment are efficient and associated with low morbidity, they have to be primarily performed in women with further fertility desire. Specific medical consideration as massive PPH or cardiovascular instability has to consider performing haemostatic hysterectomy as the first line surgical treatment of PPH. PPH during caesarean delivery: in case of PPH during caesarean section, embolisation is not recommended, surgical treatment using vascular devascularisation or compression brace suturing should be performed (professional consensus). Surgical conservative technique will depend on local considerations and clinicians habits (professional consensus). PPH diagnosed after caesarean section should indicate relaparotomy. Arterial embolisation, if quickly vacant in the same hospital, may be performed in case of cardiovascular stability without surgical complication diagnoses on intraperitoneal hemorrhage (professional consensus). PPH during vaginal delivery: cardiovascular instability centre indicate the interhospital transfer and must lead to achieve haemostatic surgery on site (professional consensus). In the presence of a unit of embolisation in the maternity delivery, it is preferable to move towards embolisation, if maternal hemodynamic status permits (professional consensus). In case of cardiovascular stability associated with absence of heavy bleeding, the interhospital transfer may be considered for arterial embolisation (professional consensus).

When medical treatment of PPH failed, conservative surgical treatment has a 70 % efficacy to stop hemorrhage whatever treatment used (vascular ligature or haemostatics brace suturing). In absence of rapid response to conservative medical and surgical treatment, hysterectomy should be performed without delay (professional consensus).