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Obtention de la vacuité utérine dans le cadre d’une perte de grossesse - 02/12/14

Doi : 10.1016/j.jgyn.2014.09.013 
G. Beucher a, , P. Dolley a, Z. Stewart a, b, V. Lavoué c, X. Deffieux d, e, M. Dreyfus a, b
a Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France 
b UFR de médecine, université de Caen - Basse-Normandie, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France 
c Service de gynécologie-obstétrique, CHU Anne-de-Bretagne, 16, boulevard de Bulgarie, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France 
d Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, AP–HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France 
e Faculté de médecine, université Paris-Sud, 91405 Orsay, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif

Évaluer les bénéfices et les risques précoces et tardifs des traitements des fausses couches (FC) précoces et des méthodes d’induction du travail et d’évacuation utérine en cas de mort fœtale in utero (MFIU) au-delà du premier trimestre de la grossesse.

Méthode

Recherche bibliographique en langue française et anglaise effectuée par consultation des banques de données PubMed et Cochrane Library.

Résultats

En cas de grossesse arrêtée, l’expectative n’est pas recommandée (grade A) car elle augmente les risques d’absence d’expulsion spontanée nécessitant un traitement chirurgical non programmé et de transfusion sanguine (NP1). Le traitement par aspiration d’une grossesse arrêtée est plus efficace que le traitement par misoprostol (NP1), mais les techniques médicale et chirurgicale comportent des risques de complications rares et comparables (NP1). Lorsqu’un traitement médical a été choisi, le misoprostol doit être administré par voie vaginale à la dose unique de 800μg, éventuellement renouvelée au bout de 24–48heures (grade B). L’administration préalable de mifépristone n’est pas recommandée (grade B). En cas de FC incomplète, l’expectative peut être proposée en première intention (grade A). Le traitement par misoprostol n’est pas recommandé (grade B) car il n’améliore pas le taux d’évacuation par rapport à une simple expectative et ne réduit pas les risques de complications (NP2). L’aspiration permet des taux d’évacuation complète élevés (97–98 %) pour des risques de complications hémorragiques et infectieuses faibles (<5 %) (NP1). Toutefois, il ne doit pas être imposé à la patiente en raison de la bonne efficacité (plus de 75 %) et des risques de complications rares de l’expectative (grade A). L’aspiration chirurgicale doit être préférée au curetage car elle est plus rapide, moins douloureuse et moins hémorragique (grade B). La fertilité ultérieure est identique quel que soit le traitement d’une FC précoce (NP2). En cas de suspicion de rétention trophoblastique prolongée, une hystéroscopie diagnostique est recommandée (grade B). En cas de MFIU, le protocole d’administration du misoprostol le plus efficace en l’absence d’utérus cicatriciel est la dose de 200 à 400μg par voie vaginale, renouvelée toutes les 4 à 6heures (grade B). L’administration préalable d’une dose de 200mg de mifépristone au moins 24heures avant celle de misoprostol est recommandée (grade C) car elle améliore les délais d’expulsion et diminue les besoins en misoprostol (NP3).

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Objective

To assess early and late benefits and harms of different management options for first trimester miscarriage and for induction of labor and obtaining of uterine vacuity in case of fetal death beyond of 14weeks of gestation.

Methods

French and English publications were searched using PubMed and Cochrane Library.

Results

Concerning missed miscarriage, expectant management is not recommended (LE1) because it increases the risk of failure, need of unplanned surgical procedure and blood transfusion (LE1). Surgical uterine evacuation remains more effective than medical treatment using misoprostol (LE1), but both techniques involve rare and comparable risks (EL1). When chosen, medical treatment should be a vaginal dose of 800μg of misoprostol, possibly repeated 24 to 48hours later (EL2). Administration of mifepristone prior to misoprostol is not recommended (EL2). In case of incomplete miscarriage, expectant management can be offered because it does not increase the risk of complications, neither haemorrhagic nor infectious (EL1). Medical treatment using misoprostol is not recommended (EL2) because it does not improve the evacuation rate when compared to our first option, and does not reduce the risk of complications (EL2). Surgical uterine evacuation leads to high evacuation rate (97–98%) and low risk of complications, haemorrhagic and infectious (<5%) (EL1). However, this option should not be the only one because of the good efficiency of the expectant management (more than 75% of evacuation) and comparably low risk of complications (EL1). Surgical aspiration should be favoured to curettage because it is quicker, less painful and leads to less bleeding (EL2). After a first trimester miscarriage future fertility is identical with each treatment (EL2). When a trophoblastic retention is suspected, a diagnostic hysteroscopy is recommended (EL2). In case of late intrauterine foetal death beyond 14weeks of gestation and without a past caesarean section, the most efficient protocol seems to be vaginal administration of misoprostol 200 to 400μg every 4 to 6hours (EL2). Twenty-four hours prior to misoprostol the administration of 200mg of mifepristone is recommended (EL3) because it improves the induction-expulsion time and diminishes the quantity of needed misoprostol (and so the complications linked to it) (EL3).

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Fausse couche précoce, Misoprostol, Aspiration utérine chirurgicale, Perte fœtale, Mort fœtale, Induction du travail

Keywords : Early miscarriage, Early pregnancy failure, Misoprostol, Chirurgical uterine evacuation, Fetal loss, Pregnancy loss, Late intrauterine fetal death, Stillbirth, Pregnancy termination, Labor induction


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Vol 43 - N° 10

P. 794-811 - décembre 2014 Retour au numéro
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  • Recommandations françaises pour les critères diagnostiques d’arrêt de grossesse au premier trimestre et stratégie de prise en charge des patientes présentant une menace de fausse couche ou une grossesse arrêtée (hors évacuation utérine)
  • V. Lavoué, C. Huchon, X. Deffieux, M.-C. Voltzenlogel, L. Vandenbroucke, J. Levêque
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  • Fausses couches précoces « à répétition » : bilan et prise en charge
  • V. Gallot, S. Nedellec, P. Capmas, G. Legendre, V. Lejeune-Saada, D. Subtil, J. Nizard, J. Levêque, X. Deffieux, B. Hervé, F. Vialard

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