The wide diversity of bilateral facial clefts makes it most difficult to assess surgical success, particularly in terms of long-term outcome. The aim of this work was to examine the rationale for the current protocol used for cleft surgery at the Grenoble University Hospital.

In a first group of 28 children, a 3-step surgical protocol was applied. The first two steps were performed between 4 and 8 months with at least 3 months between each procedure. Skoog's unilateral cheilo-rhino-uranoplasty was used, associated with a periosteal tibial graft. The third step, performed between 10 and 12 months, was for staphylorraphy. Outcome was analyzed at 15 years and evidenced the deleterious effect of excessive and asymmetrical premaxillary scars, of the 2-step cheiloplasty and of columella lengthenings from the lip. The frequency of secondary revision of the superior labial vestibule and the medial labial tubercule (43 %) was considered to be high; this procedure should be re-examined as should be osteotomy (32 % revision). Palatine closure, acquired in 82 % of the cases and premaxillary stability, achieved in 86 %, would appear to favor use of the periosteal tibial graft. The osteogenic capacity of this graft tissue was less satisfactory after a second harvesting (from the same tibia three months later).

These results have led us to modify our protocol, favoring early and total closure of the bony palate and continued use of the periosteal tibial graft. We now use the following operative protocol: premaxillary alignment using an active orthopedic plate at 2 months, lip adhesion associated with staphylorraphy and passive palatine contention plate at 3 months, definitive bilateral cheilo-uranoplasty associated with a single periosteal graft at 7 months. The preliminary results with this protocol in a group of 12 children have shown better quality scars, more harmonious maxillary arches, an excellent occlusion of the deciduous dentition, and preservation of the positive results obtained with the periosteal tibial graft.

La très grande diversité des fentes labio-maxillo-palatines bilatérales rend difficile l'évaluation des résultats chirurgicaux, en particulier à long terme. Ce travail expose les justifications du protocole actuel de prise en charge de ces fentes au CHU de Grenoble.

Un premier groupe de 28 enfants a été traité en respectant un protocole comprenant 3 étapes chirurgicales successives. Les deux premières sont réalisées entre 4 et 8 mois, en respectant un intervalle libre de 3 mois. Elles correspondaient, pour chacune d'entre elle, à une chéilo-rhino-uranoplastie unilatérale selon le tracé de Skoog, associée à une greffe de périoste tibial. La troisième étape, survenant entre le 10 ^e et le 12 ^e mois, était celle de la staphylorraphie. Les résultats ont été analysés avec un recul d'au moins 15 ans. Ils mettent en exergue l'effet délétère cicatriciel des projections excessives et asymétriques du prémaxillaire, des chéiloplasties en 2 temps, et des allongements columellaires aux dépens de la lèvre. La fréquence des reprises secondaires au niveau du vestibule labial supérieur et du tubercule labial médian (43 %) était un inconvénient à considérer, au même titre que la fréquence relative des ostéotomies (32 %). Par contre l'étanchéité palatine, acquise dans 82 % des cas, et la stabilité du prémaxillaire, obtenue dans 86 % des cas, sont à mettre au crédit de la greffe de périoste tibiale (GPT). La pouvoir ostéogénique de cette dernière a été moins bon au décours du second prélèvement (effectué sur le même tibia, trois mois plus tard).

Ces résultats nous ont conduit à modifier le protocole tout en privilégiant la fermeture précoce et totale du palais osseux et en restant fidèle à la greffe de périoste tibial. Les temps opératoires de ce nouveau protocole, sont les suivants :

- l'alignement du prémaxillaire par une plaque orthopédique active à 2 mois,

- l'adhésion labiale associée à une staphylorraphie et à la pose d'une plaque palatine passive de contention, à 3 mois,

- la chéilo-uranoplastie bilatérale définitive, associée à une seule greffe périostée, à 7 mois.

Les résultats préliminaires de ce protocole, sur un groupe de 12 enfants, ont montré une meilleure qualité des cicatrices, une plus grande harmonie de l'arche maxillaire, un excellent résultat occlusal en denture lactéale, tout en préservant les avantages apportés par la GPT.