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La déglutition chez le prématuré peut-elle être problématique ? - 06/12/14

Doi : 10.1016/j.motcer.2014.09.002 
V. Leroy-Malherbe
 Médecine physique et rééducation, SESSD APF, 82 bis, rue de Paris, 91400 Orsay, France 

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Résumé

In utero, la succion est l’un des premiers mouvements à apparaître et la déglutition est présente dès 15 semaines de grossesse (SG). Ce sont deux mouvements qui se déclenchent sous la dépendance du tronc cérébral et évoluent vers des coordinations motrices. La succion se mature entre 8–9 semaines et 14 semaines (mouvement consistant entre 22 et 24 SG) ; l’enchaînement succion-déglutition se mature entre 15 semaines et le terme (mouvement consistant entre 32 et 34 SG) ; ex utero, l’enchaînement succion-déglutition-respiration se mature entre 32 semaines et 6 mois post-natal (mouvement consistant vers 37 SG). La fonction succion-déglutition va continuer à se modifier de façon importante jusque trois ans, mettant en jeux un équipement musculaire fourni (26 muscles), un tronc cérébral et des commandes neurologiques précocement matures (dès 15 SG) et une interdépendance mère/enfant incontournable. Le prématuré n’a aucune raison de ne pas être équipé pour sucer ou déglutir dès lors qu’on respecte l’évolution naturelle de ces fonctions. Les différences physiologiques du prématuré d’avec le nouveau-né mature se situent essentiellement à deux niveaux : l’expertise motrice et « l’entraînement » nécessaires pour mouvoir la langue (17 muscles à coordonner !) et l’aspect particulier de la physiologie de la respiration du prématuré dans l’interaction avec la déglutition ou avec la coordination motrice des fonctions régulées par les noyaux du tronc cérébral en vue de l’ingurgitation des aliments. Le nouveau-né prématuré n’est pas à risque particulier de fausses routes ou de troubles de la déglutition et les recommandations actuelles sont de favoriser l’allaitement au sein dès que possible. Un trouble de la déglutition dans cette population fait rechercher trois types de circonstances.

Un non-respect de la physiologie du prématuré

Au terme du développement fœtal de la déglutition, l’étude de la physiologie du nouveau-né met en lumière trois grandes périodes clés qui sont incontournables et non transposables dans le temps sous peine de laisser des séquelles autour de l’alimentation : la période néonatale, la période de 4 mois, la période de 6 mois. En période néonatale, découverte radicale du milieu aérique chez un bébé dont la coordination succion/respiration n’est pas encore mature. La période de mise en place d’une physiologie particulière de la respiration en interaction avec l’alimentation s’instaure autour de 32 semaines de gestation et évolue jusqu’à 6 mois post-natal. La succion ne peut être efficace qu’à partir du moment où une certaine réciprocité avec la respiration s’établit, vers 32 semaines de gestation. C’est la date à partir de laquelle il est raisonnable d’essayer de nourrir le prématuré per os. L’expérience clinique situe cette période entre 34 semaines d’aménorrhée et 38 semaines d’aménorrhée. Le prématuré qui est alimenté per-os entre 30 semaines d’aménorrhée et 34 semaines d’aménorrhée, le fait en lapant à la tasse ou à la cuillère et non par succion nutritive. La période correspondant à un remaniement anatomique vers 4 mois, pendant lequel le carrefour aéro-digestif se constitue par la descente du larynx dans le pharynx ce qui instaure la découverte brutale du risque de fausses routes alors que tout se passait bien auparavant (dissociation automatico-volontaire avec aucun problème à l’âge des tétées et des fausses routes à l’âge du passage à la cuillère). Ce risque peut s’avérer majeur chez le bébé IMC qui souffre d’un mauvais contrôle des mouvements fins du péristaltisme lingual avec précipitation des aliments de façon incontrôlée vers l’arrière du pharynx. Si on s’en tient à l’analyse anatomique, avant 4 mois de vie extra-utérine, voie aérienne et voie alimentaire sont séparées et le bébé peut mécaniquement respirer et s’alimenter en même temps. Les interactions sont uniquement liées à des mécanismes physiologiques d’inhibition réciproque entre succion et respiration par les noyaux du bulbe, bien fonctionnels même à un âge de grande prématurité. À 6 mois, expérience incontournable de la variabilité des textures et des goûts pour une adaptation motrice optimisée. Les récepteurs au salé deviennent efficients. La boucle sensori-motrice sera définitivement désagrégée s’il y a des phénomènes douloureux à cette période de développement sensori-moteur optimal. La dysoralité en est la sanction avec retentissement sur le plaisir et l’harmonie autour de l’alimentation par réminiscence douloureuse très vive lorsqu’elle survient à cette période précise. Ce type de trouble est long et difficile à traiter.

Des malformations avec retentissement respiratoire

Une hernie diaphragmatique, même si elle est opérée précocement voire in utero, peut entraîner une dysoralité secondaire dont la physiopathologie n’est pas claire ; une fistule trachéo-œsophagienne se caractérise par une fausse route dès la première gorgée de liquide. La symptomatologie est présente dès la naissance. Elle peut malheureusement rester méconnue si le médecin n’est pas attiré par cette présentation pathognomonique. Elle peut n’être diagnostiquée que si le médecin se laisse guider par son opiniâtreté (test au bleu de méthylène avec endoscopie sous AG)

Des circonstances générales

La fatigue est pourvoyeuse de fausses routes, la coordination bucco-pharyngée nécessitant un minimum de vigilance ; une atteinte cardiaque peut retentir par le biais de la fatigue ou du fait de l’interaction entre la commande du rythme cardiaque et celle de la succion par les noyaux du tronc cérébral.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

The movement of sucking is one of the first intra-uterine action developed before swallowing appears, at about 15 weeks of pregnancy. This movement depends on brainstem maturity and it is, in fact, a coordination of complex movements (26 muscles are involved for the face and 17 muscles are involved for the tongue). As the formation of the brainstem has been completed by 15 weeks of pregnancy, any premature baby has got an equipment for spontaneous swallowing. Only the complex movements of the tongue itself have not been achieved, nor the regular rythmic organization between sucking, swallowing and breathing.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Déglutition, Prématurité, Réflexe physiologique d’inhibition respiratoire

Keywords : Swallowing, Prematurity, Physiologic respiratory inhibitory reflex


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Vol 35 - N° 4

P. 103-117 - décembre 2014 Retour au numéro
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  • La motricité spontanée du nouveau-né comme outil diagnostique et son rôle dans la prise en charge précoce
  • V. Belmonti, G. Cioni

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