L’objectif du traitement de l’insuffisance rénale aiguë est de pallier à la dysfonction rénale. La technique d’épuration extra-rénale (EER) disponible dans notre hôpital est l’hémofiltration (HF) veino-veineuse continue. L’HF nécessite une anticoagulation efficace pour prévenir les thromboses dans le circuit extracorporel. Plusieurs techniques d’anticoagulation existent utilisant l’héparine ou le citrate. Cette dernière vient d’être implantée dans notre établissement. Le but de ce travail est d’objectiver les critères d’utilisation afin d’optimiser et d’encadrer l’usage de cette nouvelle technique.

En réanimation, nous disposons de 2 moniteurs d’HF, compatibles avec l’héparine non fractionnée (HNF) ou le citrate trisodique. Le citrate perfusé à l’entrée du circuit d’HF chélate le calcium ionisé, facteur indispensable de la coagulation, et permet d’anticoaguler de façon sélective le circuit extracorporel.

La technique d’anticoagulation est choisie en fonction des critères cliniques suivants. Le citrate concerne les patients à haut risque hémorragique (chirurgies, hémorragies récentes, thrombopénies, coagulopathies graves) ou ayant des antécédents de TIH. L’HNF est réservée aux patients insuffisants hépatiques, la fraction de citrate non éliminée dans l’effluent étant métabolisée par le foie. Le choix prend aussi en compte les effets indésirables associés. La technique au citrate peut être responsable d’hypocalcémie et d’acidose métabolique, imposant une surveillance de la calcémie ionisée (gaz du sang itératifs sur cathéter artériel). Pour l’HNF, les risques hémorragiques et de TIH imposent la surveillance du TCA et des plaquettes. Enfin, on tient compte de l’impact budgétaire du citrate avec l’achat de matériel spécifique :

– utilisation d’une solution d’HF post-dilution avec concentration limitée en Ca2+ pour éviter les coagulations sur la ligne de retour (Phoxilium à 11,40 € PUHT vs Hemosol utilisé pour l’HNF 9,50 €) ;

– ajout d’une ligne calcium pour permettre la compensation par CaCl2 (8 €).

Les critères de choix pour le citrate incluent la majorité des patients de réanimation. En pratique, cette nouvelle technique est de plus en plus utilisée dans notre hôpital. Le bénéfice premier attendu suite à ce changement de méthode est la diminution du risque hémorragique. Les objectifs secondaires sont la diminution du besoin transfusionnel et des thromboses dans le circuit, et l’allongement de la durée de vie des filtres. Au sein de notre établissement, le changement d’anticoagulant a été associé initialement à une augmentation des colmatages du circuit, principalement liées à une méconnaissance du nouveau système (paramétrage difficile) et aux pathologies (chocs septiques). La formation des différentes équipes médicales, paramédicales et pharmaceutique est essentielle pour optimiser son utilisation. Cette formation a été assurée par un réanimateur avec l’aide d’un protocole validé.