Le dossier pharmaceutique (DP) a été mis en place au sein de notre PUI en avril 2014 à titre expérimental avec le service de gériatrie aiguë. Nous pouvons ainsi consulter et/ou créer des DP après accord des patients. De plus, le DP facilite la conciliation médicamenteuse. Dans le cadre de cette expérimentation, nous avons réalisé une intervention pharmaceutique qui a permis d’établir différents diagnostics chez une patiente présentant une insuffisance rénale aiguë d’origine fonctionnelle et une hyponatrémie d’origine inconnue.

En août 2014, une patiente de 90ans, est hospitalisée en gériatrie aiguë pour une cruralgie douloureuse et l’aggravation d’une hyponatrémie : diminution de 135 à 115mmol/L en 10jours. À son arrivée, une insuffisance rénale aiguë à 57,6mL/min (MDRD) est découverte. Trois diagnostics ont d’abord été envisagés : un syndrome néphrotique, une sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique et une décompensation cardiaque. Ils ont pu être éliminés suite à des bilans biologiques et des examens complémentaires négatifs. Avec les gériatres, nous avons pu consulter le DP de la patiente grâce à sa carte Vitale et visualiser les dispensations des 4 derniers mois, notamment des dispensations mensuelles de furosémide 40mg et une dispensation ponctuelle de diclofenac 25mg et de furosémide 20mg.

L’hypothèse d’une iatrogénie médicamenteuse est posée. En effet, cette patiente est traitée notamment par le furosémide 40mg, un comprimé par jour, pour son insuffisance cardiaque. Le DP indique une dispensation de furosémide 40mg et une autre de 20mg sur une période de 10jours, suite à une diminution de posologie confirmée par le médecin traitant. La patiente gérant seule ses traitements, a pu consommer par erreur du furosémide 20mg et 40mg en même temps, ce qui pourrait expliquer l’apparition brutale d’une hyponatrémie. D’autre part, l’insuffisance rénale aiguë pourrait être due à la dispensation au cours de la même période de diclofenac 25mg pour ses douleurs articulaires. Après interrogation de la patiente, elle aurait pris jusqu’à 4 comprimés/jour pendant 4jours. L’arrêt du furosémide et du diclofenac à l’arrivée de la patiente dans le service et une bonne hydratation ont rapidement amélioré son état.

Ce cas démontre l’avantage du DP à l’hôpital. Il nous a aidés à détecter une redondance de principe actif et la prise d’un médicament néphrotoxique qui ont causé des effets indésirables chez cette patiente. Le DP permet de prendre connaissance des traitements des patients ayant un DP existant et alimenté, de rationaliser la prescription et déceler une éventuelle iatrogénie médicamenteuse. Cependant notre expérience montre aussi les limites du DP car les posologies et les durées de traitements ne sont pas indiquées.