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Scanner coronaire. Intérêt de la détection des calcifications coronaires et des sténoses coronaires - 18/12/14

[11-002-A-57]  - Doi : 10.1016/S1166-4568(14)64937-8 
M. Lévy  : Cardiologue, médecin nucléaire, ancien praticien hospitalier des Hôpitaux de Paris [responsable du service de cardiologie nucléaire à l'hôpital Broussais], Ingénieur diplômé École Centrale de Paris, responsable du service de cardiologie nucléaire et du scanner coronaire
 HEP la Roseraie, Groupe Villa Maria, 120, avenue de la République, 93300 Aubervilliers, France 

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Résumé

Le scanner cardiaque est une technique d'imagerie récente qui évolue rapidement sur le plan technologique, et qui permet de quantifier les plaques calcifiées et de visualiser les artères coronaires de façon non invasive. Le score calcique est une mesure scanner indirecte de l'étendue de la plaque athéromateuse dans les coronaires. Les études histologiques prouvent que les calcifications visibles ne représentent que 20 % de l'étendue de la plaque athéromateuse. Le risque d'évènements coronariens est tellement faible chez le sujet à score calcique nul (ce qui n'élimine pas une plaque non calcifiée) qu'il est inconcevable de faire des examens invasifs de façon prospective. Ce score calcique déterminé par un scanner sans injection est très peu spécifique de sténose significative, mais il est un marqueur de la maladie coronaire. Un score calcique nul rend très peu probable une sténose coronaire, mais on ne peut pas l'éliminer. Le scanner coronaire avec injection d'iode permet la détection des plaques peu denses pouvant être en rapport avec des plaques lipidiques dont on sait le risque de rupture. Il faut rechercher un remodelage positif, des microcalcifications, une hypodensité significative, qui sont des facteurs prédictifs d'évolutivité. Le scanner coronaire est un examen significativement irradiant qui surestime les sténoses coronaires et qui n'a pas d'indication dans les prévalences faibles ou fortes de maladie coronaire. Sa valeur prédictive négative est très bonne et sa valeur prédictive positive est faible, surtout en cas de calcifications importantes. L'imagerie scanner de la sténose est loin de la qualité obtenue avec la coronarographie. Il peut être indiqué en cas de prévalence moyenne chez un sujet symptomatique après évaluation des facteurs de risque et/ou test non invasifs équivoques et s'être assuré que l'on obtiendra des images de bonne qualité. Un scanner coronaire anormal ne signifie pas qu'il y ait une ischémie, cette dernière étant le témoin d'une sténose hémodynamiquement significative alors qu'une plaque calcifiée ou non est le plus souvent non sténosante. Cependant, des études sont en cours qui grâce à une modélisation du cœur sont susceptibles de permettre le calcul de la réserve coronaire (FFR) à partir d'une acquisition scanner classique. Si ces résultats se confirment, la prise en charge des coronariens sera bouleversée puisque la détermination de la FFR de façon non invasive permettra avec une grande fiabilité de n'adresser en coronarographie que les patients ayant une ischémie. Il est maintenant démontré que le score calcique, réalisé donc sans injection d'iode, est peu irradiant et est un examen qui donne des informations sur la survenue d'évènements (décès et infarctus), indépendants des autres facteurs de risque. Il y aurait une relation linéaire entre risque et score calcique. Associé à une ischémie à la scintigraphie ou à la tomographie par émission de positons, il aurait une valeur ajoutée rendant ces deux examens complémentaires. L'examen n'est cependant pas indiqué de façon systématique en cas de faible ou forte prévalence. Il commence à avoir une place chez le sujet asymptomatique et chez le diabétique.

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Mots-clés : Scanner coronaire, Score calcique, Plaque athéroscléreuse, Plaque non calcifiée, FFR


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