Les indications d’angioplastie transluminale avec stenting (ATLS) des artères des membres inférieurs se sont étendues et le consensus TASC II a entériné cette évolution. Les techniques de stenting utilisées vont du stent nu sur artère de gros calibre (iliaques, fémorales) au stent actif sur des artères jambières de petit calibre. Ces dernières sont le plus souvent traitées chez des patients diabétiques en ischémie critique (troubles trophiques voire sauvetage de membre). La pérennité des résultats est alors cruciale chez ces patients.

Le rapport du CHEST 2012 recommande après ATLS un traitement au long cours par aspirine (75–100mg/j) ou clopidogrel (75mg/j) avec un grade 1A et suggère un traitement antiagrégant simple plutôt que double (grade 2C), mais donc avec un faible niveau de preuve. Ainsi, par extrapolation des bénéfices de la double antiagrégation après ATLS coronaire, de nombreuses études la proposent après ATLS des axes des membres inférieurs pendant un mois (études COBEST, DEBATE BTK, SIROCCO…), voire trois mois (étude BASIL, sous-groupe avec AOMI de l’étude CHARISMA…), et ceci donc hors les recommandations du CHEST ! On sait en effet que la plus grande charge d’athérosclérose au niveau des artères des membres inférieurs par rapport aux coronaires induit une moins bonne réponse à l’aspirine et au clopidogrel ; et que par ailleurs, 30 % des patients présentent une modification du cytochrome 450 qui provoque une baisse de la réponse au clopidogrel. Et si l’on regarde la recommandation 4.1–4.4 du CHEST, il est suggéré d’adjoindre le cilostazol (qui présente une activité antiagrégante mais n’est pas disponible en France) au traitement par aspirine ou clopidogrel (grade 2C).

Ainsi, il ne paraît pas licite de faire une recommandation unique contre la double antiagrégation après ATLS car les axes artériels, les patients (diabète ou non), les stents utilisés (nu ou actif), la réponse au clopidogrel sont variables. Un traitement « sur mesure » paraît donc préférable avec double antiagrégation pour les patients à risque pendant une courte durée (afin de réduire les risque de saignement) de un à trois mois.