La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) résulte de l’interaction de facteurs de risque (FR) environnementaux, acquis et constitutionnels. En France, 4 à 4,5 millions de femmes sont exposées chaque jour à une contraception œstroprogestative (COP) et le nombre moyen de MTEV qui leur sont attribuables par an est d’environ 2500 [1Tricotel A., Raguideau F., Collin C., Zureik M. Estimate of venous thromboembolism and related-deaths attributable to the use of combined oral contraceptives in France PLoS ONE 2014 ;  9 : e93792

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En l’absence de FR associé, le risque de MTEV estimé est d’environ 0,02 % par an avec les COP de 1^re et 2^e génération et de 0,04 % par an pour les COP de 3^e (soit 4 accidents par an au lieu de 2 pour 10 000 utilisatrices) [2 Fiche de bon usage du médicament : contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les « pilules » de 1^re ou 2^e génération  :  (2012). www.has-sante.fr/

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La Haute Autorité de Santé (HAS) a recommandé de privilégier les COP de 1^re et 2^e génération et décidé du déremboursement des COP de 3^e [2 Fiche de bon usage du médicament : contraceptifs oraux estroprogestatifs : préférez les « pilules » de 1^re ou 2^e génération  :  (2012). www.has-sante.fr/

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette mesure a été accompagnée de la publication de plusieurs informations, mémos et documents d’aide à la prescription dont l’objectif est de renforcer la détection des femmes à risque par un interrogatoire standardisé prenant en compte les antécédents personnels et familiaux et l’ensemble des facteurs de risque auxquels elles sont ou peuvent être exposées [3 Fiche mémo : contraception chez la femme à risque cardiovasculaire  :  (2013). www.has-sante.fr/

Cliquez ici pour aller à la section Références, 4 Document d’aide à la prescription : contraceptifs hormonaux combinés  :  (2014). ansm.sante.fr/

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La HAS n’a pas retenu le dépistage systématique des FR biologiques constitutionnels (déficit en antithrombine, protéine C et S, facteur V Leiden (FVL) et mutation de la prothrombine [PT20210A]) [5 Dépistage systématique de la thrombophilie avant une primo-prescription de contraception hormonale combinée  :  (2014). www.has-sante.fr/

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’absence de FR biologique est insuffisante pour écarter tout risque de MTEV. L’identification des femmes à risque s’appuie sur l’interrogatoire et l’évaluation régulière des facteurs de risque associés. L’identification d’un antécédent familial, dont la définition reste cependant à préciser, peut conduire à l’utilisation en 1^re intention d’une contraception progestative pure. La COP est un traitement dont les modifications de prescription, conséquences de la polémique récente, semblent positives en termes de santé publique [6 Étude de l’impact de la modification récente des méthodes de contraception sur la survenue d’embolies pulmonaires chez les femmes de 15 à 49ans  :  (2014). ansm.sante.fr/

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’amélioration des connaissances de la MTEV et de ses FR cliniques et biologiques tend vers le développement de scores pour augmenter la sensibilité des dépistages.

La MTEV au cours de la grossesse est une complication grave (environ 1/1000). Le risque de MTEV au cours de la grossesse est environ 2 à 5 fois plus élevé que dans la population générale et bien supérieur dans le postpartum. Les principaux référentiels proposent une stratification du risque en fonction des FR acquis ou constitutionnels [7 Conférence de consensus ANAES : thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires  : Portail de la Haute Autorité de Santé (2003). www.has.fr/

Cliquez ici pour aller à la section Références, 8 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale. RPC sous l’égide de la SFAR publiées en 2005  :  (2005). www.sfar.org/

Cliquez ici pour aller à la section Références, 9Royal College of Obstetricians Gynaecologists Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, Green-top Guideline RCOG 2009 ;  37a : www.rcog.org.uk/

Cliquez ici pour aller à la section Références, 10Bates S.M., Greer I.A., Middeldorp S., Veenstra D.L., Prabulos A.-M., Vandvik P.O., et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2012 ;  141 (2 Suppl.) : e691S-e736S

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De nombreux facteurs modulent ce risque :

– antécédent thrombotique veineux personnel, antécédent familial chez un collatéral, âge>35ans, obésité, immobilisation, tabagisme, comorbidités (cardiaque, inflammatoire, infectieuse, syndrome néphrotique), insuffisance veineuse sévère, immobilisation>3jours, interventions chirurgicales, voyages ;

– liés à la grossesse : grossesse gémellaire, grossesses multiples, aide médicale à la procréation ;

– liés au postpartum : pré-éclampsie et retard de croissance intra-utérine, césarienne en particulier en situation d’urgence, hémorragie du postpartum>1000mL, chirurgie du postpartum, infection ;

– biologiques acquis (SAPL) ou constitutionnels : déficits en antithrombine, protéine C ou S, FVL ou PT20210A.

En cas d’antécédents de MTEV, les circonstances de survenue et/ou facteur(s) déclenchant(s) doivent être identifiés avec précision pour adapter les modalités de prévention. Une évaluation régulière des facteurs de risque associés au cours de la grossesse est préconisée. La prévention du risque thrombotique repose sur les HBPM prescrites à posologie préventive, intermédiaire ou curative, initiée précocement pour les patientes à risque thrombotique élevé et maintenue au minimum 6 semaines dans le postpartum. La gestion des anticoagulants au moment de l’accouchement doit être dans la mesure du possible anticipée par l’équipe médicale et expliquée à la patiente. Là encore, l’amélioration des connaissances permet le développement de scores pour adapter au mieux la prévention du risque thrombotique au cours de la grossesse, du péripartum et du postpartum. Le dépistage et la prise en charge des patientes à risque requièrent l’appropriation par les équipes médicales des référentiels et recommandations nationales et internationales, une concertation multidisciplinaire et la réévaluation régulière des protocoles des services.