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Prise en charge nutritionnelle en réanimation : choc septique - 27/02/15

Doi : 10.1016/j.nupar.2014.12.007 
Laurent Petit a, , Pablo Lucas Massanet b, Patrick Bachmann c, Dominique Caldari d, Pauline Coti-Bertrand e, Esther Guex e, Gilbert Zeanandin f, Didier Quilliot g, Ronan Thibault h
a Réanimation chirurgicale et traumatologique Pellegrin, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France 
b Réanimation médicale, CHU de Nîmes, place Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex 09, France 
c CAC Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France 
d Clinique médicale pédiatrique/hématologie–oncologie pédiatrique, CHU Mère-Enfants, 7, quai Moncousu, 44093 Nantes cedex 01, France 
e Unité de nutrition clinique MP 14/214, CHU Vaudois, 1011 Lausanne, Suisse 
f Unité de support nutritionnel du pôle digestif, hôpital de l’Archet, BP 3079, 06202 Nice cedex 3, France 
g Unité transversale de nutrition, service de diabétologie-nutrition, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France 
h Réadaptation digestive et nutritionnelle–médecine, clinique Saint-Yves, 4, rue Adolphe-Leray, CS 54435, 35044 Rennes cedex, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

L’agression qui conduit le patient en réanimation s’accompagne souvent d’un hypercatabolisme qui, avec l’inflammation et l’immobilisation, va contribuer à une déplétion de la masse maigre, en particulier de la masse musculaire. Une dette en énergie se constitue au cours de la première semaine de réanimation ; son importance est associée à un accroissement de la morbidité surtout infectieuse. En réanimation, le recours à une nutrition artificielle est indispensable lorsque le patient ne peut couvrir ses besoins nutritionnels par l’alimentation orale dans les 72heures suivant l’admission. La nutrition entérale (NE) doit être le premier choix et celle-ci doit être débutée, en l’absence de contre-indication, dans les 24 premières heures suivant l’admission. Le débit de NE doit être augmenté progressivement afin de parvenir si possible dans les 48heures à la cible énergétique (20–25kcal/kg/j) ; la cible protéique est comprise entre 1,2 et 1,5g/kg/j. Cependant, l’intolérance digestive est fréquente. Dans ce cas, l’utilisation de prokinétiques est à envisager. Lorsque les apports entéraux deviennent insuffisants, l’utilisation d’une NE en site jéjunal ou d’une nutrition parentérale complémentaire peuvent s’avérer nécessaire, cette dernière pouvant s’associer à une amélioration du devenir clinique. Si une dénutrition préexiste, le risque de syndrome de renutrition inappropriée est élevé. Tout trouble hydro-électrolytique doit être corrigé avant l’initiation de la nutrition artificielle. Le débit de NE doit être augmenté lentement sous surveillance biologique rapprochée, en particulier de la kaliémie, de la natrémie et la phosphorémie. L’apport de vitamines et d’oligo-éléments est indispensable. En revanche, l’immunonutrition entérale n’a pas fait la preuve de son utilité. La nutrition artificielle fait partie intégrante de la prise en charge du patient de réanimation au même titre que la ventilation et l’hémodynamique. Une surveillance spécifique est indispensable pour prévenir tout risque de sur- ou sous-nutrition et optimiser le devenir clinique.

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Abstract

Major stress such as severe trauma, infection or postoperative state, is frequently associated with increased catabolism and energy expenditure. These contribute to fat-free mass loss. The increase of energy debt in the first week of intensive care unit (ICU) stay is associated with an increase in infectious complications and length of mechanical ventilation and ICU stay. When oral intake is insufficient to cover nutritional needs after the three first days of ICU stay, enteral nutrition (EN) is the first choice and should be started within 24hours. The volume of daily EN should be gradually increased to reach the target within 48hours (20–25kcal/kg/day). Protein provision must be 1.2–1.5g/kg/day. However, enteral feeding could be poorly tolerated by ICU patients due to impaired gastrointestinal motility. In case of gastroparesis, prokinetics can be administered according to previously established protocol. Nevertheless, the use of supplemental parenteral nutrition (PN) or jejunal EN could be necessary in case of failure or insufficient gastric EN. In the ICU, enteral immunonutrition is not indicated because of the absence of additional benefits. Undernutrition prior to admission is likely to worsen during the ICU stay. In case of preexisting undernutrition, the risk of refeeding syndrome is high. EN must be increased very cautiously under tight monitoring of plasma electrolytes, including phosphates, potassium, sodium, calcium, and magnesium. An electrolyte supplementation is warranted in case of plasma deficiencies, along with vitamins and trace elements. Nutrition support is taking part of the management of the ICU patient, as ventilation and hemodynamics. Specific nutritional monitoring is essential to prevent any risk of over- or undernutrition, and to optimize clinical outcome.

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Mots clés : Soins intensifs, Syndrome de renutrition inappropriée, Dénutrition, Nutrition entérale, Nutrition parentérale complémentaire

Keywords : Refeeding syndrome, Undernutrition, Enteral nutrition, Supplemental parenteral nutrition


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Vol 29 - N° 1

P. 42-49 - février 2015 Retour au numéro
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