Le circuit de production de l’information médicale du service de gynécologie (hôpital Trousseau), s’appuie sur le dossier patient (DPA). Les comptes rendus d’hospitalisation (CRH) ne sont pas tous présents et ne contiennent pas l’ensemble des données nécessaires à la production d’un « PMSI optimal ». Or le CRH répond à une obligation légale et à des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS). Notre objectif est d’évaluer la place d’un « CRH de qualité » dans la production d’un « PMSI optimal ».

Le PMSI est dit « optimal » si actes et diagnostics sont codés précisément à partir d’un « CRH optimal » précisant le motif d’hospitalisation, les pathologies intercurrentes, les actes et prises en charge réalisés. Le contenu du « CRH optimal » est supposé être le DPA. Matériel d’étude : DPA ; séjours PMSI du service de gynécologie de l’hôpital Trousseau entre janvier et avril 2014.

La démarche comporte :

– audit des DPA : présence des CRO/CRH, qualité du CRH ;

– qualité du PMSI : comparaison du « codage optimal » partant du DPA et du recodage sur CRH/CRO : DP adéquat, DAS oubliés, actes manquants, valorisation T2A, temps de recodage.

Au total, 250 séjours seront analysés. Sur 78 séjours analysés dont 35 hospitalisations complètes : 91,1 % de CRO et 69,7 % de CRH présents ; seuls 50 % de CRH contiennent les pathologies intercurrentes et examens complémentaires ; 4 DP sont erronés ; 79 DAS sont manquants, 11 actes manquants. Temps moyen de recodage est de : 28,8minutes avec le DPA, 10,8minutes avec le CRH.

Les CRH sont encore incomplets pour atteindre le PMSI optimal qui est obtenu à partir du CRH optimal contenant l’ensemble des informations médico-administratives du DPA. Or dans l’ère de la professionnalisation du codage, il est indispensable qu’une contractualisation soit faite entre le service et le DIM, à partir de la réalisation d’un CRH « optimal » afin d’améliorer l’efficience de la production du PMSI.