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Responsabilité liée aux erreurs médicamenteuses : données SHAM - 06/03/15

Doi : 10.1016/j.pharma.2014.07.001 
A. Theissen a, , J.-C. Orban b, F. Fuz c, J.-P. Guerin a, P. Flavin c, S. Albertini a, S. Maricic d, D. Saquet e, P. Niccolai f
a Service d’anesthésie réanimation, centre hospitalier Princesse Grace, avenue Pasteur, 98000 Monaco, Monaco 
b Réanimation médico-chirurgicale, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, rue Pierre-Dévoluy, 06000 Nice, France 
c SHAM assurances, 18, rue Édouard-Rochet, 69372 Lyon cedex 08, France 
d Pharmacie, centre hospitalier Princesse Grace, 98000 Monaco, Monaco 
e Direction qualité gestion des risques, centre hospitalier Princesse Grace, 98000 Monaco, Monaco 
f Service d’anesthésie et chirurgie ambulatoire, centre hospitalier Princesse Grace, 98000 Monaco, Monaco 

Auteur correspondant.

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Résumé

Introduction

La sécurisation du circuit du médicament en établissement de santé est un enjeu majeur de santé publique. Le circuit du médicament est un processus complexe, potentiellement source d’erreurs et de dommages pour le patient. SHAM est le premier assureur responsabilité civile en France et dispose d’une source pertinente d’informations sur la sinistralité liée aux soins.

Méthodes

L’objectif principal de l’étude a été d’analyser la nature et la cause des erreurs médicamenteuses qui ont eu un règlement judiciaire. Nous avons étudié rétrospectivement les sinistres dus à une erreur médicamenteuse et déclarés à la SHAM sur une période de 6ans (2005 à 2010).

Résultats

L’étude a porté sur 31 dossiers d’activité programmée (21 dossiers) ou urgente (10). Les conséquences des sinistres étaient majoritairement graves (12 décès, 14 complications graves, 5 complications simples). La nature de l’erreur médicamenteuse était liée à un problème de surveillance (11 cas), à une erreur d’administration (5 cas), à un surdosage (6 cas), à une allergie (4 cas), à une contre-indication (3 cas) ou une omission (2 cas). La voie injectable était impliquée dans 19 cas sur 31 (61 %). Les causes retenues par l’expert judiciaire étaient une erreur liée à l’environnement et/ou à l’organisation du service (11), à la pratique médicale (11) ou infirmière (13). Un seul sinistre était lié à la pharmacie à usage intérieur.

Conclusion

La sinistralité liée au circuit du médicament est peu fréquente, mais potentiellement grave. Ces données permettront d’aider à renforcer la gestion des risques.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Purpose

The safe medication practices at the hospital constitute a major public health problem. Drug supply chain is a complex process, potentially source of errors and damages for the patient. SHAM insurances are the biggest French provider of medical liability insurances and a relevant source of data on the health care complications.

Methods

The main objective of the study was to analyze the type and cause of medication errors declared to SHAM and having led to a conviction by a court. We did a retrospective study on insurance claims provided by SHAM insurances with a medication error and leading to a condemnation over a 6-year period (between 2005 and 2010).

Results

Thirty-one cases were analysed, 21 for scheduled activity and 10 for emergency activity. Consequences of claims were mostly serious (12 deaths, 14 serious complications, 5 simple complications). The types of medication errors were a drug monitoring error (11 cases), an administration error (5 cases), an overdose (6 cases), an allergy (4 cases), a contraindication (3 cases) and an omission (2 cases). Intravenous route of administration was involved in 19 of 31 cases (61%). The causes identified by the court expert were an error related to service organization (11), an error related to medical practice (11) or nursing practice (13). Only one claim was due to the hospital pharmacy.

Conclusion

The claim related to drug supply chain is infrequent but potentially serious. These data should help strengthen quality approach in risk management.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Erreur médicamenteuse, Erreur de prescription, Erreur d’administration, Sinistralité, Gestion des risques

Keywords : Medication error, Prescribing error, Administration error, Claim, Risk management


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Vol 73 - N° 2

P. 133-138 - mars 2015 Retour au numéro
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  • Retour d’expérience sur l’évaluation des activités de pharmacie clinique développées en chirurgie
  • A. Jarfaut, M. Clauzel-Montserrat, D. Vigouroux, P. Kehrli, J. Gaudias, J.-F. Kempf, D. Levêque, Y. Nivoix, B. Gourieux
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  • Validation du procédé aseptique et étude de stabilité d’une préparation injectable de fructose (5 %)–glycérol (10 %) dans le cadre d’un programme hospitalier de recherche clinique portant sur le traitement curatif endoscopique des lésions néoplasiques épithéliales précoces du tube digestif
  • M.L. Tall, D. Salmon, E. Diouf, J. Drai, S. Filali, V. Lépilliez, M. Pioche, D. Laleye, C. Dhelens, T. Ponchon, C. Pivot, F. Pirot

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