La papille peut adopter un aspect gonflé, non secondaire à un œdème des axones en cas de malformations congénitales, d’infiltration ou de druse.

Les amétropies peuvent s’associer à une petite papille saillante (hypermétrope) ou une surélévation d’une partie de l’anneau (dysversion myopique). Des anomalies congénitales peuvent être asymptomatiques (fibres à myéline, papille de Bergmeister, mélanocytome) ou provoquer une baisse plus ou moins importante de l’acuité visuelle (colobome, morning glory, hypopolasie).

Une infiltration du nerf optique peut être secondaire à une pathologie granulomateuse (sarcoïdose) ou tumorale (leucémies, lymphome), combinant mécanismes infiltratif et compressif. La papille apparaît alors souvent blanche ou grisâtre, entourée d’hémorragies ou de signes inflammatoires.

Les druses papillaires correspondent à des dépôts calciques acellulaires plus ou moins profonds. Si le diagnostic est aisé en cas d’atteinte superficielle, l’atteinte profonde du sujet jeune peut mimer un œdème. Les druses ont souvent une évolution lente et bénigne. Cliniquement, la papille présente un bord festonné, sans hyperhémie ni masquage des vaisseaux superficiels, parfois associé à une vascularisation rétinienne anormale (ramification précoce, vaisseaux surnuméraires, tortuosité vasculaire). La littérature n’est pas claire sur leur aspect en tomographie par cohérence optique (OCT) : élévation de la tête du nerf optique et de la rétine adjacente par des espaces ronds et hyporéfléctifs (optiquement vides) ; régions pauvres en signal, entourés de petites bandes hyper-réflectives ; masse hyper-réflective avec un bord clairement individualisable par rapport aux couches nucléaires et pléxiformes internes adjacentes. Cependant, la pertinence de leur diagnostic sur l’analyse OCT reste faible, comprise entre 50 et 64 %. L’autofluorescence spontanée de la tête du nerf optique n’est pas systématique, mais sa présence oriente fortement le diagnostic. L’échographie en mode B semble parfois plus sensible, objectivant la surélévation papillaire associée à du matériel hyperéchogène. Enfin le scanner peut mettre en évidence des druses profonds calcifiés.