La traçabilité de l’information transmise au patient atteint de cancer est un élément majeur de la continuité des soins. L’objectif principal de ce travail était de réaliser une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) de la traçabilité de l’information dans une unité de soins palliatifs (USP). Nous avons utilisé la méthodologie de l’audit clinique ciblé sur les dossiers des patients décédés en USP. Phase 1 (2010) : une EPP avec une grille analysant la traçabilité de l’information (diagnostic, pronostic, projet de soins, personne de confiance et directives anticipées). Phase 2 (2011) : des mesures correctives. Phase 3 (2012) : une réévaluation à distance avec la même grille d’audit. Quarante dossiers ont été étudiés aux phases 1 et 3. La phase corrective a permis d’améliorer significativement la traçabilité des informations transmises au patient, notamment le diagnostic (p = 0,01), l’évolutivité, le traitement (p < 0,001). Nos résultats nous ont permis aussi de constater une persistance d’un faible taux de traçabilité à l’égard des directives anticipées (p = 0,145)

Medical record documentation of cancer inpatients is a core component of continuity of care. The main goal of the study was an assessment of medical record documentation in a palliative care unit (PCU) using a targeted clinical audit based on deceased inpatients’ charts. Stage 1 (2010): a clinical audit of medical record documentation assessed by a list of items (diagnosis, prognosis, treatment, power of attorney directive, advance directives). Stage 2 (2011): corrective measures. Stage 3 (2012): re-assessment with the same items’ list after six month. Forty cases were investigated during stage 1 and 3. After the corrective measures, inpatient's medical record documentation was significantly improved, including for diagnosis (P = 0.01), diseases extension and treatment (P < 0.001). Our results highlighted the persistence of a weak rate of medical record documentation for advanced directives (P = 0.145).