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Patient en fin de vie. Qu’attendre d’une expertise toxicologique médico-judiciaire ? - 07/05/15

Doi : 10.1016/j.toxac.2015.03.053 
P. Kintz 1, 2, , L. Berthelon 1, C. Jamey 1, S. Romain 1, A. Farrugia 1, A. Geraut 1, J.-S. Raul 1
1 Institut de médecine légale, Strasbourg, France 
2 X-Pertise Consulting, Oberhausbergen 

Auteur correspondant.

Résumé

Objectif

Poser les bases d’une proposition de consensus pour la réalisation d’une expertise médico-judiciaire dans un contexte de décès dans le cadre de la loi Leonetti de 2005.

Méthodes

Monsieur P., âgé de 75ans, a été découvert au fond d’un puisard. Extrait par les pompiers, il restait inconscient et était pris en charge en réanimation où il devait finalement décéder des suites d’une anoxie cérébrale. L’examen médico-légal du corps (pesant 48kg pour 172cm, cachectique) réalisé à 4 semaines de la prise en charge initiale a conclu que l’intéressé a probablement présenté un malaise au fond du puisard, possiblement en rapport avec une hypoxie ou la présence de vapeurs toxiques. Le parquet a demandé une expertise toxicologique.

Résultats

Au décours de l’autopsie, du sang cardiaque, du sang périphérique, des urines, de la bile, du contenu gastrique et des cheveux ont été prélevés. Dans le cadre d’une expertise toxicologique de référence, les résultats suivants ont été obtenus dans le sang périphérique : alcoolémie nulle, HbCO à 1,4 %, cyanures inférieurs à 80ng/mL, morphine libre à 261ng/mL, morphine totale à 284ng/mL et midazolam à 895ng/mL. L’analyse des cheveux (couleur poivre et sel) sur 3×1cm n’a pas retrouvé de morphine (LOD à 20pg/mg), ce qui confirme que le sujet n’avait pas de traitement à cet analgésique. Le rapport morphine libre/morphine totale est à 0,92, impliquant une administration de morphine peu de temps avant le décès. Les concentrations sanguines de midazolam et de morphine suffisent à expliquer le décès chez un sujet naïf et l’expert s’est alors interrogé sur la mise en œuvre de soins palliatifs dans le cadre de la loi du 22 avril 2005, dite loi Leonetti relative aux droits des malades et à la fin de vie.

Conclusion

La loi Leonetti vise à limiter l’acharnement thérapeutique. Elle repose sur une éthique fondée sur l’acceptation de la mort et exprimée par la formule « Laisser mourir sans faire mourir ». Elle confirme et codifie des pratiques existantes, comme l’absence d’obstination déraisonnable ou le droit au refus de soins, mais exclut toutefois explicitement le suicide assisté et l’interruption du processus vital des personnes en fin de vie. Dans ce dossier, la morphine et le midazolam, en quantité largement supra-thérapeutique, ont directement contribué au décès du patient. Dès lors que s’annonce une évolution de la législation sur la fin de vie suite à la proposition de loi des députés Leonetti (UMP) et Claeys (PS), il serait important que la communauté des toxicologues établisse un consensus sur les investigations à pratiquer (quelles molécules, sur quelles matrices) afin de confirmer que le cadre légal est bien respecté.

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Vol 27 - N° 2S

P. S40 - juin 2015 Retour au numéro
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