Mots clés : Reflux gastro-oesophagien -- Sphincter inférieur de l'oesophage -- Clairanceoesophagienne -- Sécrétion acide gastrique , Pathophysiology of gastro-esophageal refluxContents , A GGRESSIVITY OF REFLUXATER ESISTANCE OF ESOPHAGEAL MUCOSAT RANSIENT RELAXATIONS OF LOWER ESOPHAGEAL SPHINCTERH IATUS HERNIAG AS REFLUXE SOPHAGEAL CLEARANCES YMPTOMS -- L ESIONS RELATIONSHIPGastro-esophageal reflux -- Lower esophageal sphincter -- Esophageal clearance --Gastric acid secretion , Les enregistrements prolongéssur 24 heures du reflux gastro-oesophagien (RGO) ont montré qu'il existe desépisodes de reflux chez tout individu, y compris chez le sujet sain ; ces épisodesde reflux sont de courte durée, surviennent principalement en période postprandiale, etn'entraînent ni symptôme, ni lésion oesophagienne : ils correspondent au refluxphysiologique , Quand les épisodes de reflux deviennent plus fréquents, surviennent lanuit, ou durent longtemps, on considère qu'il s'agit d'un reflux pathologique (1) , Lamaladie liée au RGO est caractérisée par la présence d'épisodes de refluxresponsables de symptômes suffisamment sévères pour retentir sur la qualité de vie dumalade, pouvant entraîner une oesophagite ou des manifestations extra-oesophagiennestelles qu'un asthme, une laryngite, ou des complications telles qu'un ulcère, unesténose ou une métaplasie (endobrachyoesophage) , D'un point de vue physiopathologique, la maladie liée aureflux est le résultat de trois éléments : la fréquence, la durée et l'extensionen hauteur vers l'oesophage proximal des épisodes de reflux ; l'agressivité dumatériel de reflux ; les capacités de résistance et de protection de la muqueuseoesophagienne elle-même , AGRESSIVITÉ DU MATÉRIEL DE REFLUX L'agressivité du matériel de reflux est principalement liéeà la présence et à la concentration de l'acide chlorhydrique , La suppression de lasécrétion acide par de fortes doses d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) entraînela disparition des symptômes et des lésions chez pratiquement tous les malades quelleque soit la sévérité des plaintes et de l'oesophagite (2) , Il existe une relation trèsnette entre la sévérité de l'oesophagite et la durée de l'exposition acide del'oesophage durant 24 heures , Le reflux diurne, comme le reflux nocturne, estresponsable de lésions de la muqueuse oesophagienne, mais le reflux nocturne est plusagressif car les mécanismes de clairance de l'oesophage sont moins efficaces durant lanuit (3) , En définitive, la maladie liée au RGO est d'abord une pathologie liée àl'acide , Le rôle des acides biliaires dans le matériel de reflux, s'il existe, esttoujours l'objet de controverses , La mesure directe du reflux biliaire grâce à unsystème optique (Bilitec) montre que l'exposition acide, comme le reflux biliaire, estaugmentée chez les malades atteints de reflux, notamment chez ceux qui présentent unendobrachyoesophage (4) , RÉSISTANCE DE LA MUQUEUSE OESOPHAGIENNE La capacité de résistance de la muqueuse oesophagienne estprobablement un facteur très important, conditionnant à la fois les symptômes et ledegré des lésions d'oesophagite observées chez les malades atteints de RGO , Lemécanisme de cette protection locale et la façon dont elle est contrôlée sont encoremal connus (5, 6) , Cependant, dans l'état actuel des connaissances, aucun médicamentd'efficacité clinique démontrée au cours du RGO n'agit par le biais de ce mécanisme , La fréquence, la durée et l'extension en hauteur des épisodes de RGO sont étroitementcorrélées aux anomalies motrices du corps de l'oesophage et du sphincter inférieur del'oesophage (SIO) , De ce point de vue, la maladie liée au RGO est également un troublemoteur , RELAXATIONS TRANSITOIRES DU SPHINCTER INFÉRIEUR DE L'OESOPHAGE Les relaxations transitoires du SIO sont des relaxationscomplètes, non déclenchées par la déglutition , Le RGO survient principalement durantces épisodes de relaxations transitoires , Chez le sujet normal, ces dernières sontresponsables de la quasi totalité des épisodes de RGO , Chez les malades atteintsd'oesophagite, elles constituent toujours le mécanisme le plus important du RGO, même siune déficience intrinsèque du SIO ou une augmentation transitoire de la pressionintra-abdominale associée à une faiblesse du SIO constituent également deux mécanismesimportants (7) , La fréquence des relaxations transitoires du SIO estaugmentée chez les malades atteints de RGO, en particulier en période postprandiale , Deplus, et c'est sans doute un élément important, le pourcentage de relaxationstransitoires associées à des épisodes de RGO est significativement plus élevé chezles malades atteints de RGO que chez les sujets témoins (8, 9) , Il s'agit làprobablement d'un élément essentiel dans la physiopathologie du RGO, mais nouscommençons seulement à en comprendre les raisons , L'un des mécanismes impliquéspourrait être lié au comportement moteur particulier du corps de l'oesophage lorsqu'unépisode de RGO survient au cours d'une relaxation transitoire , Les études de Sifrim etal , ont clairement montré que chez les sujets normaux, le reflux entraîne uneaugmentation de la réponse contractile du corps de l'oesophage (10) , Cependant, chez lesmalades atteints d'oesophagite, une réaction anormale de la motricité du corps del'oesophage (une inhibition) a été observée, facilitant ainsi la progression dumatériel de reflux vers l'oesophage proximal (11) , HERNIE HIATALE Il est bien démontré que la présence d'une hernie hiatalepar glissement est beaucoup plus fréquente chez les malades atteints de RGO que chez lessujets témoins , La hernie hiatale favorise le reflux par au moins deux mécanismesdifférents , Le pilier droit du diaphragme agit comme un sphincter externe entourant leSIO, et cette fonction est particulièrement importante lorsque survient une augmentationde la pression intra-abdominale (12) ; lorsqu'une hernie hiatale est présente, lesphincter interne lisse et le sphincter externe strié (diaphragme) se trouvent« dissociés » , De plus, la hernie hiatale peut former une sorte de réservoircapable de retenir un peu de matériel acide immédiatement disponible en cas de RGO (13) , REFLUX GAZEUX La relaxation transitoire est souvent accompagnée d'un RGOgazeux et pourrait ainsi constituer un véritable réflexe d'éructation (14) , Les mesuresd'impédance réalisées à différents niveaux de l'oesophage permettent maintenant demesurer le passage d'air dans l'oesophage , Les études récentes utilisant cette techniqueont montré que la plupart des épisodes de reflux commencent par un reflux d'acide ;beaucoup d'entre eux ne sont pas accompagnés d'un reflux d'air ; lorsqu'il existe unreflux d'air (éructation), l'acide est généralement le premier à refluer, suiviensuite par le reflux gazeux , Ceci s'observe aussi bien chez les sujets normaux que chezles malades atteints de RGO (15) , L'importance réelle de la présence de cette bullegazeuse par rapport au sphincter, et l'importance de ce phénomène d'éructation dans laphysiopathologie du RGO sont encore débattues , CLAIRANCE OESOPHAGIENNE Une fois le reflux survenu, il est important que l'oesophage sedébarrasse le plus rapidement possible de l'acide, puisque le temps de contact avec lamuqueuse est responsable des symptômes et des lésions , Le mécanisme de clairance del'oesophage est double ; la plus grande partie du matériel de reflux acide estévacuée vers l'estomac par gravité ou grâce aux contractions péristaltiques :c'est la clairance volumique , La petite quantité d'acide qui reste au contact de la paroioesophagienne est alors neutralisée chimiquement par les bicarbonates présents dans lasalive : c'est le mécanisme de clairance chimique (16) , Les anomalies dupéristaltisme oesophagien diminuent la fonction de clairance , Ces troubles dupéristaltisme sont plus prononcés chez les malades ayant une oesophagite sévère , Lecaractère primitif ou secondaire de ces anomalies motrices n'est pas encore parfaitementétabli au cours de l'oesophagite (17) , RELATIONS SYMPTÔMES -- LÉSIONS Trois notions sont particulièrement importantes pourcomprendre la physiopathologie et l'histoire naturelle de la maladie, car elles ont desconséquences importantes en termes de diagnostic et de traitement , Il s'agit du conceptd'oesophage acido-sensible, de l'absence de corrélation entre sévérité des symptômes,présence et gravité des lésions oesophagiennes, et enfin de l'histoire naturelle deslésions d'oesophagite , Le « spectre » de la maladie du RGO est illustré parla figure 1 (Voir Tableau) , Cette figure montre qu'ilexiste un groupe de malades atteints d'une maladie (puisqu'ils ont des symptômessuffisants pour altérer leur qualité de vie), dont l'endoscopie est négative, dontl'exposition acide est normale en pH-métrie, mais chez lesquels il existe pourtant unerelation très significative entre la survenue des symptômes et celle des épisodes dereflux acide , Ces malades qui incluent sans doute 25 % de ceux ayant une endoscopienormale, présentent un syndrome de l'oesophage acido-sensible , Contrairement à ce quel'on serait en droit d'attendre, une très profonde inhibition de la sécrétion acide estnécessaire pour supprimer les symptômes chez ces malades , Bien que les symptômes de reflux soient déclenchés parl'acide, la valeur prédictive de la symptomatologie en ce qui concerne la présence oul'absence d'une oesophagite ou la sévérité des lésions observées en endoscopie esttrès mauvaise en pratique clinique (19) , Les raisons de cette constatation sont malconnues , Il est néanmoins très important de souligner que le clinicien ne peut pass'appuyer sur l'anamnèse, et notamment sur la gravité des symptômes, pour poserl'indication d'une endoscopie afin de détecter une oesophagite , La fréquence del'oesophagite étant très faible chez les malades vus en médecine générale (moins de5 %), l'absence de corrélation entre symptômes et lésions rend pratiquementimpossible la réalisation d'une endoscopie comme méthode d'exploration de l'ensemble duspectre de la maladie de RGO (20) , De plus en plus de preuves indiquent dans la littérature quela gravité de la maladie reste relativement stable pendant de longues périodes de temps(21) , Ceci s'applique aussi bien aux malades atteints d'oesophagite qu'à ceux dontl'endoscopie est négative , Les deux groupes de malades peuvent être améliorés par untraitement médical , Cependant, lorsque le traitement est arrêté, le retour aux lésionsinitiales survient très rapidement et demeure à nouveau stable ultérieurement , Ilsemble donc qu'il existe un équilibre entre les facteurs d'agression et dedéfense ; cet équilibre conditionne la sévérité de la maladie ; il demeurestable ensuite pendant des périodes relativement longues chez un malade donné , Puisqueseules les lésions graves d'oesophagite comportent un risque important de complication,et puisque le degré de sévérité de la maladie n'a pratiquement aucune tendance àévoluer ultérieurement, une endoscopie précoce est certainement la meilleure façond'orienter la stratégie à long terme chez un malade atteint de RGO , Correspondance et tirés à part : J , J ANSSENS, Universitaire Ziekenhuizen (UZ) Gasthuisberg, Herestraat 49,B-3000 Leuven, Belgique , Fig , 1 -- Spectre de la maladie de reflux gastro-oesophagien , Spectrum of gastro-oesophageal reflux disease , Reflux physiologique Maladie liée au reflux gastro-oesophagienSymptômes ayant un impact sur la qualité de vieLésions (et symptômes) OEsophagite peu sévèreOEsophagite sévèreComplicationsEndoscopie négativeEndoscopie anormalepH-métrie normale Exposition acide pathologique à la pH-métrie (pH < 4 plus de 5 % du temps) OEsophage acido-sensibleREFERENCE(S)1 , Tytgat GNJ, Janssens J, Reynold JC, Wienbeck M , Update on the pathophysiology andmanagement of gastro-esophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy , Eur JGastroenterol Hepatol 1996;8:603-11 , 2 , Scarpignato C , Advances in drug therapy of gastro-esophageal reflux disease , FrontGastrointest Res, Basel: Karger, 1992 , 3 , De Caestecker JS, Blackwell JN, Pryde A, Heading RC , Daytime gastro-esophageal refluxis important in esophagitis , Gut 1987;28:519-26 , 4 , Champion G, Richter JE, Vaezi MF, Singh S, Alexander R , Duodenogastro-esophagealreflux: relationship to pH and importance in Barrett's esophagus , Gastroenterology1994;107:747-54 , 5 , Orlando RC, Powel DW, Carney CN , Pathophysiology of acute acid injury in rabbitesophageal epithelium , J Clin Invest 1981;68:286-93 , 6 , Tobey NA, Reddy SP, Khalbuss WE, Silvers SM, Gragoe ED, Orlando RC , Na +-dependentand -- independent CI/HCO 3 -- exchangers in cultured rabbit esophagealepithelial cells , Gastroenterology 1993;104:185-95 , 7 , Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ , Mechanism of gastro-esophageal reflux in malades withreflux esophagitis , N Engl J Med 1982;307:1547-52 , 8 , Mittal RK, McCallum RW , Characteristics and frequency of transient relaxations of thelower esophageal sphincter in malades with reflux esophagitis , Gastroenterology1988;95:593-9 , 9 , Holloway RH, Kocyan P, Dent J , Provocation of transient lower esophageal sphincterrelaxations by meals in malades with symptomatic gastro-esophageal reflux , Dig Dis Sci1991;36:1034-9 , 10 , Sifrim DA, Janssens J, Vantrappen G , Transient lower esophageal sphincterrelaxations and esophageal body muscular contractile response in normal humans , Gastroenterology 1996;110:659-68 , 11 , Sifrim DA, Vantrappen G, Janssens J , Permissive role of the esophageal body duringtransient LES relaxations (TSLESRs) (abstract) , Neurogastroenterol Motil 1994;6:171 , 12 , Mittal RK, Bulent S, Schirmer BD, Heine KJ , Effect of crural myotomy on theincidence and mechanism of gastro-esophageal reflux in cats , Gastroenterology1993;105:740-7 , 13 , Sloan S, Kahrilas PJ , Impairment of esophageal emptying with hiatal hernia , Gastroenterology 1991;100:596-605 , 14 , Barham CP, Gotley DC, Mills A, Alderson D , Precipitating causes of acid refluxepisodes in ambulant malades with gastro-esophageal reflux disease , Gut 1995;36:505-10 , 15 , Sifrim D, Silny J, Holloway R, Janssens J , Patterns of gas and liquid reflux duringtransient lower esophageal sphincter relaxation , Gut (in press) , 16 , Helm JF, Dodds WJ, Pele LR, et al , Effect of esophageal emptying and saliva onclearance of acid from the esophagus , N Engl J Med 1984;310:284-88 , 17 , Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A , Esophagealperistaltic dysfunction in peptic esophagitis , Gastroenterology 1986;91:897-904 , 18 , Shi G, Bruley des Varannes S, Scarpignato C, Le Rhun M, Galmiche JP , Reflux-relatedsymptoms in malades with normal esophageal exposure to acid , Gut 1995;37:457-64 , 19 , Galmiche J-P, Barthelemy P, Hamelin B , Treating the symptoms of gastro-esophagealreflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride , Aliment PharmacolTher 1997;11:765-73 , 20 , Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ , Prevalence and clinicalspectrum of gastro-esophageal reflux: a population-based study in Olmsted Country,Minnesota , Gastroenterology 1997;112:1448-56 , 21 , Isolauri J, Luostarinen M, Isolauri E, Reinikainen P, Viljakka M, Keyrilainen O , Natural course of gastro-esophageal reflux disease: 17-22 year follow-up of60 malades , Am J Gastroenterol 1997;92:37-41

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Vol 23 - N° 1

P. 10 - février 1999 Retour au numéro

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