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Étude rétrospective des erreurs médicamenteuses liées à l’informatisation au sein d’un établissement chirurgical - 16/06/15

Doi : 10.1016/j.phclin.2014.08.003 
R. Lecointre a,  : Pharmacien hospitalier, M.-P. Dakessian a : Pharmacien hospitalier, A. Mezzour b : Médecin anesthésiste-réanimateur
a Service pharmacie/stérilisation, clinique du Parc, 155, boulevard de Stalingrad, 69006 Lyon, France 
b Service d’anesthésie, clinique du Parc, 155, boulevard de Stalingrad, 69006 Lyon, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Introduction

L’objectif de ce travail est d’analyser les erreurs liées à l’informatisation du circuit du médicament.

Matériels et méthodes

Toutes les erreurs médicamenteuses déclarées ont été analysées de manière rétrospective sur une période de six mois. Les sources de données ont été les interventions pharmaceutiques et les fiches d’événements indésirables. La première étape a consisté à définir si les erreurs étaient en lien avec l’informatisation. Puis, le type d’erreur rencontré et le moment de survenue dans la prise en charge du patient ont été définis.

Résultats

Au total, 59 erreurs médicamenteuses en rapport avec l’informatisation sur 99 (soit 59 %) ont été retrouvées. Les erreurs de dose (35 %) sont les plus fréquentes suivies des erreurs de posologie (23 %) et d’omission de prescription (18 %). La majorité des incidents est survenue au moment de la prescription.

Conclusion

Les erreurs médicamenteuses induites par l’informatisation sont une réalité qu’il est important d’étudier afin de limiter les conséquences pour les patients. Différents facteurs peuvent être à l’origine de la survenue de ces erreurs. La formation et la sensibilisation du personnel sont indispensables pour réduire les incidents.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Introduction

The aim of this study was to analyse medication errors related to computerization of drugs management.

Methods

All medication errors reported were analyzed retrospectively during 6months. Data were pharmacist interventions and adverse events notifications. The first step was to define errors related to computerization. Then, the type of errors and the time of occurrence were studied.

Results

A total of 59 medication errors linked to computerization on 99 (59%) were found. Dosage errors (35%) were most frequently followed by concentration errors (23%) and omission errors (18%). A majority of problems occurred during computerized physician order entry.

Conclusion

Medication errors caused by computerization are a reality that is important to study in order to reduce patient damages. Several factors can explain these errors. Medical staff education is essential to reduce this kind of incidents.

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Mots clés : Informatisation, Erreurs médicamenteuses, Circuit du médicament

Keywords : Computerization, Medication errors, Drugs management


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